1aria -Revisión general de las cefaleas
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REVISIÓN DE LA CEFALEA

Incluida en Agosto de 2015

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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS.

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA Y SELECCIÓN DE LOS TRIPTANES.

FÁRMACOS PREVENTIVOS DE LA CEFALEA.

TIPOS DE CEFALEAS SECUNDARIAS

 

El dolor de cabeza es una de las clínica más comunes que se presentan en neurología, sin embargo, una proporción significativa de estos pacientes están insatisfechos por su experiencia clínica. El dolor de cabeza puede ser extremadamente incapacitante. El tratamiento eficaz no sólo es esencial para los pacientes, sino que es gratificante para el médico. En esa revisión del dolor de cabeza, ofrecemos una visión general de la gestión de este, las nuevas estrategias terapéuticas y una interpretación accesible de guías clínicas.

 

Características clínicas que ayudan al diagnóstico del dolor de cabeza

 

Cefaleas autónomas al trigémino

tipo de Cefalea

Cefalea de tensión

Migraña

Cefalea en racimos

Cefalea hemicraneal

paroxística

Cefalea hemicraneal continua

SUNC/SUNA

Neuralgia  del Trigémino

Sexo (H/M)

4/5

3/1

5/1

1/1

1/ 2

3/2

2/3

Duración

30 min a 7 días (episódico)

4-72 horas

15-180 min

2-30 min

Cefalea continua

1-600 segundos

1-120 segundos

Frecuencia

Episódico o crónico (variable de raro a diario)

< 15 d al mes. (CEFALEA TENSIONAL EPISÓDICA)

>15 días al mes (3m). (CEFALEA TENSIONAL CRÓNICA)

 

Episódico o crónico (variable de raro a diario).

< 15 d al mes. (MIGRAÑA EPISÓDICA)

>15 días al mes (3m). (MIGRAÑA CRÓNICA)

1-8 días.

Con remisiones continuas de >1 mes

(CEFALEAS EN RACIMOS EPISÓDICA)

Con remisiones continuas de <1 mes

(CEFALEAS EN RACIMOS CRÓNICA)

>5 diario para más de la mitad de tiempo

Cefalea continua

>1 diario para más de la mitad de tiempo

Frecuencia muy variable

Tipo de dolor

 

 

 

 

 

 

 

 

Localización

Bilateral

Unilateral o Bilateral

Unilateral

Unilateral

Unilateral

Unilateral

Unilateral

Calidad

Compresiva/ dolorosa (no pulsátil)

Pulsátil

Variable

Variable

Variable

Dolor neurálgico

Dolor neurálgico

Severidad

Leve a moderada

Moderada a severa

Muy severa

Muy severa

Moderada a muy severa

Muy severa

Muy severa

Síntomas migrañosos

-

+++

Sensibilidad a luz o sonidos. Nauseas vómitos

Puede ocurrir con o sin aura

+/-

-

+/-

-

-

Síntomas autonómicos

No

+/-

+++

+++

+++

+++

Escaso

Puntos gatillo

 

 

Alcohol (en 30 minutos)

 

 

Cutáneo

Cutáneo

Respuesta a la indometacina

+/- (como simple analgésico)

+/- (como simple analgésico)

-

+++

+++

-

-

Basado en los Criterios de Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas.

SUNA, Cefalea de características neurálgicas unilaterales de corta duración unilateral con síntomas autonómicos craneales;

SUNCT, Cefalea de características neurálgicas unilaterales de corta duración ataques con inyección conjuntival y lagrimeo.

 

 

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA AGUDA

Tratamiento de la migraña aguda del Instituto Nacional de Salud y Atención de Excelencia (NICE)

Directrices:

1. Terapia de Combinación: triptanes + antiinflamatorio no esteroideo drogas ( AINE ) o paracetamol + antiemético

2. Como alternativa (por solicitud del paciente) : agente único ( triptanes , AINE o paracetamol) +/- antiemético

 

AINES

Aspirina 600-900 mg (idealmente efervescentes)

Ibuprofeno 600 a 800 mg

Naproxeno 500-1000 mg

Diclofenaco 50-75 mg (o 100 mg supositorio)

 

ANTIEMÉTICOS

Para las náuseas y/o como un procinéticos tales como

Domperidona 10 mg hasta tres veces al día (o 60 mg supositorio)

Metoclopramida 10 mg

 

SELECCIÓN DEL TRIPTAN EN LA MIGRAÑA AGUDA.

UNA APROXIMACIÓN A LA SELECCIÓN DEL TRIPTAN BASADO EN LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS ATAQUES AGUDOS.

ESCOGIENDO TRITANES

 

La respuesta a un triptan no predice la respuesta a otros

Pruebe cada triptan 3 veces

Use < 10 veces por mes evitar la sobremedicación para el  dolor de cabeza

RECURRENCIA DE LA CEFALEA

 

Añadir AINE (por ejemplo el naproxeno) y 500 mg de paracetamol

Triptan oral de larga acción: Naratriptan 2,5 mg. Almotriptan 12,5 mg. Frovatriptan 2,5 mg.

 

FALTA DE RESPUESTA A LOS TRIPTANES:

 

Considerarlo como preventivo

Probar altas dosis

Usar un triptan alternativo

Usar una formulación alternativa (Subcutánea, intranasal)

Terapia combinada con AINES (Ibuprofeno 600 mg tres veces al día o Naproxeno 500 mg dos veces al día)

 

ATAQUE DE MIGRAÑA RAPIDAMENTE PROGRESIVO

 

Sumatriptan subcutáneo 6 mg o en spray nasal 10 mg

Zolmitriptan 5 mg intranasal

Preparación de Triptan oral de rápida acción: eletriptan 40 mg, Rizatriptan 10 mg, zolmitriptan 2,5 mg

Procinético adicional (Domperidona 10 mg)

 

NAUSEAS Y VOMITOS TEMPRANOS

 

Formulación alternativa de triptan

Sumatriptan 10 mg o Zolmitriptan 5 mg en Spray nasal.

Rizatriptan flas 10 mg; zolmitriptan flas 2,5 mg, sumatriptan subcutáneo 6 mg

Antieméticos: Domperidona (10 mg oral o 60 mg rectal)

 

 

LOS TRIPTANES

TRIPTAN

PICO CONCENTRACION EN EL SUERO

VIDA MEDIA

DOSIS HABITUAL (DOSIS MAXIMA DIARIA)

ALMOTRIPTAN

1,5-2 H

3,5 H

12,5 mg (25 mg)

ELETRIPTAN

1,5-2 H

4 H

40 mg (80 mg)

FLOVATRIPTAN

2-4 H

26 H

2,5 mg (5 mg)

NARATRIPTAN

2-3 H

6 H

2,5 mg (5 mg)

RIZATRIPTAN

1-1,5 H

2 H

10 mg (20 mg). Misma recomendación para el flas.

SUMATRIPTAN

2-3 H

2 H

50-100 mg (300 mg)

SUMATRIPTAN SUBCUTÁNEO

12 Min

1,9 H

6 mg (12 mg)

SUMATRIPTAN INTRANASAL

1-1,5 H

2 H

10-20 mg (40 mg)

ZOLMITRIPTAN

1-1,5 H

2,5 H

2,5 – 5 mg (10 mg)

ZOLMITRIPTAN INTRANASAL

15 Min

3 H

5 mg en una fosa, una vez (10 mg)

 

VISION GENERAL DE LOS FÁRMACOS PREVENTIVOS DE MIGRAÑAS

CLASE DE FÁRMACO

FÁRMACO

EFECTOS SECUNDARIOS Y CONTRAINDICACIONES

DOSIS DIANA

PAUTA DE TRATAMIENTO

BETABLOQUEANTES

PROPRANOLOL

(Alternativas: Atenolol o metoprolol)

Fatiga, depresión, aumento de peso, bradicardia, impotencia, ortostatismo, evitar en EPOC y Asma, diabetes mellitus, enfermedad vascular periférica y bradiarritmias

80 mg (Atenolol 50-200 mg/día)

(Metoprolol 100-200 mg/día)

Empezar con 40 mg dos veces al día. Valorar hasta 160-320 mg/día

ANTIDEPRESIVOS

TRICICLICOS

AMITRIPTILINA (ALTERNATIVA NORTRIPTILINA)

Sedación, aumento de peso, Sequedad bucal. Evitar amitriptilina en glaucoma, retención urinaria, hipotensión y comorbilidad cardiovascular importante (incluyendo las arritmias). Usar con precaución en personas con epilepsia

50-75 mg/día

Empezar 10 mg una vez por la noche, Aumentar 10 mg cada 1-2 semanas

ISRN

DULOXETINA (ALTERNATIVA: VENLAFAXINA)

Estreñimiento, diarrea, aumento de peso. Evitar en hipertensión no controlada

60-90 mg/día

Empezar 30 mg, Aumentar 30 mg cada semana.

ANTIEPILEPTICOS

TOPIRAMATO

Puede provocar ansiedad y depresión y perdida de peso. Raramente cálculos renales y glaucoma. Vigilancia en caso de uso de píldora anticonceptiva por inducir su metabolismo

100 mg/día

Empezar 25 mg, Aumentar 25-50 mg cada 1-2 semanas

VALPROATO

Aumento de peso, temblor, alopecia y discrasias hematológicas. Puede causar hiperamoniemia y es teratogénico. Se debería evitar en enfermedades hepáticas (Potencialmente hepatotóxico)

1000 mg/día

Empezar con 200 mg una vez al día y aumentar 200 mg cada 2 semanas

IECA

LISINOPRIL

Puede causar fatiga, tos seca, angioedema, ortostatismo o confusión. Se debería evitar en hiperpotasemia y disfunción de la medula ósea

20-40 mg/día (una vez al día)

Empezar con 10 mg, una vez al día y aumentar a 20-40 mg/día

ARA II

CANDERSARTAN

Puede causar vértigo e hipotensión

8 mg dos veces al día

Empezar con 4 mg Una vez al día. Aumentar en 1 semana

BLOQUEADORES DE CANALES DEL CALCIO

FLUNARIZINA (Flerudin)

Aumento de peso, depresión y efectos extrapiramidales. Puede causar galactorrea en mujer que toma píldora anticonceptivas.

5-10 mg/día

5 mg durante 1 mes y después 10 mg

OTROS

MAGNESIO

Puede producir hipermagnesemia, efectos gastrointestinales, arritmias y coma

600 mg/día

 

RIBOFLAVINA (B2)

Fisiológicamente absorción limitada lo que acota los efectos adversos

400 mg/día

 

CoQ10

La CoQ10 puede causar leves efectos GI, como malestar estomacal

100 mg/ 3 veces al día

 

 

TIPOS DE CEFALEAS SECUNDARIAS

CAUSA

SINTOMAS CLÍNICOS

VASCULAR

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Rigidez nuca, dolor de cabeza muy intenso, disminución de la conciencia, nauseas, vómitos, déficit neurológico focal (vasoespasmo, infarto,…)

DISECCIÓN ARTERIAL (ARTERIAS CAROTIDA O VERTEBRAL)

Dolor de nuca, déficit focal neurológico si se asocia a ictus

TROMBOSIS DEL SENO VENOSOS

Cefalea (ocasionalmente muy intensa), sombras visuales, papiledema, signos focales, convulsiones. Incrementa el riesgo con la píldora anticonceptiva o con otros factores de riesgo protromboticos (Embarazo)

INFECCIONES

MENINGITIS

Sintomas de fiebre o sepsis, rigidez nuca, nauseas, vómitos, disminución de la conciencia, rash, fotofobia

ENCEFALITIS

Síntomas de fiebre o sepsis, rigidez nuca, nauseas, vómitos, disminución de la conciencia, rash, fotofobia pero con déficit neurológico focal, confusión y convulsiones.

SINUSITIS/ MASTOIDITIS

Síntomas de fiebre o sepsis, sensibilidad en los senos, alteraciones de la audición, descargas nasales y con auras

ABSCESO

Síntomas de fiebre o sepsis, déficit neurológico focal, disminución de la conciencia y papiledema

OFTALMOLOGICA

GLAUCOMA AGUDO DE ANGULO CERRADO

Ojo rojo, gran dilatación pupilar, pupila ovalada y alteración de la visión unilateral

INFLAMATORIA

ARTERITIS DE CÉLULAS GIGANTES

Edad >50 años, perdida unilateral de la visión, malestar general, perdida de peso, sensibilidad aumentada del cuero cabelludo, VSG / proteína C reactiva elevada

ALTERACION DE LA DINÁMICA DE EL FLUIDO CEREBROESPINAL

HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL IDIOPATICA

Típica mujer joven con elevado IMC, oscurecimientos o difuminaciones visuales, papiledema y tinnitus

QUISTE COLIDE DEL 3ER VENTRICULO

Dolor de cabeza, trastorno de la marcha y ataques de gota

CEFALEA POR BAJA PRESIÓN

Dolor de cabeza que mejora al acostarse y se exacerba con la maniobra de Valsalva

LESIÓN OCUPANTE DE ESPACIO

Dolor de Cabeza (de características nuevas, empeoramiento, cambio de fenotipo) puede estar asociado a lateralizaciones y convulsiones.

Adaptado de:

Headache management: pharmacological approaches. Alex J Sinclair, Aaron Sturrock, Brendan Davies, Manjit Matharu. Practical Neurology 2015;0:1–13. doi:10.1136/practneurol-2015-001167July 3. Disponible en: http://pn.bmj.com/content/early/2015/07/03/practneurol-2015-001167.short?g=w_casereports_mostread_tab

Headaches: Diagnosis and management of headaches in young people. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Disponible en: http://www.nice.org.uk/guidance/cg150

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