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LAS 4 REGLAS DE LA ESPIROMETRÍA

Gabriel Romero de Ávila Cabezón, Jaime Gonzálvez Rey, César Rodríguez Estévez, Rosario Timiraos Carrasco, Mª Angélica Molina Blanco, Mª Isabel Galego Riádigo. Rosa García Palenzuela, Graciela González Belmonte, Rocío Pérez Amor

Médicos de Familia del Grupo de Traballo de Enfermedades Respiratorias da Agamfec (Asociación Galega de Medicina Familiar e Comunitaria)

Documento en PDF (Página externa: Cadernos de la AGAMFEC- SEMFYC)

Las enfermedades respiratorias constituyen uno de los motivos más frecuentes de asistencia en las Consultas de Atención Primaria y Hospitalaria, en las que la correcta anamnesis, la exploración física detallada, la radiología de tórax y la espirometría forman los cuatro pilares básicos en la valoración, sin que ninguna de ellas pueda sustituir a las otras, pero también sin que ninguna de ellas pueda ser desechada. La actual tecnología disponible en cuanto a pruebas complementarias hace que hasta en los consultorios más remotos se pueda acceder con facilidad al diagnóstico por imagen digital y a espirómetros de última generación, complementando a la perfección la valoración integral de pacientes respiratorios. Por eso cada vez más el personal sanitario debemos estar versados en las indicaciones para realizar una espirometría, en la técnica para llevarla a cabo y en la forma de interpretarla, porque nuestros pacientes lo necesitan.

DEFINICIÓN

La espirometría es una prueba de la función pulmonar que mide los volúmenes y flujos respiratorios del paciente, esto es, la capacidad para acumular aire en los pulmones y la capacidad para moverlo.

Existen dos tipos de espirometría:

ESPIROMETRÍA SIMPLE: El paciente realiza una espiración máxima no forzada tras una inspiración máxima. Determina los siguientes volúmenes (fig. 1):

Figura 1. EXPIROMETRIA SIMPLE

Volumen tidall o volumen corriente (VT, VC, o Tidall Volume, TV): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración normal. Suele ser de unos 6–7 ml / kg de peso, es decir, de unos 500 ml en un individuo normal de 70 kg, que tomaremos como referencia.

Capacidad vital, también llamada capacidad vital lenta (CV, CVL, o Vital Capacity, VC, o Slow Vital Capacity, SVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración máximas no forzadas. Suele ser de unos 3–5 litros.

Volumen de reserva inspiratoria (VRI, o Inspiratory Reserve Volume, IRV): Diferencia entre el máximo volumen que puede inspirarse en una respiración normal y en una respiración máxima. Suele ser aproximadamente de 1 litro.

Volumen de reserva espiratoria (VRE, o en Espiratory Reserve Volume, ERV): Diferencia entre el máximo volumen que puede espirarse en una respiración normal y en una respiración máxima. Suele ser también aproximadamente de 1 litro.

Capacidad inspiratoria (CI, o Inspiratory Capacity, IC): Cantidad de aire que puede inspirarse después de una espiración normal. Incluye por tanto el volumen corriente y el volumen de reserva inspiratoria, por lo que su valor se encontrará alrededor de 1.5 litro (Se puede obtener mediante la suma de VC + VRI + VRE, o mediante CI + VRE)

Volumen residual (VR, o Residual Volume, RV): Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración máxima. No es accesible su cálculo mediante espirometría, sino que precisa de una pletismografía corporal o técnica de dilución de gases inertes, generalmente helio (Disponibles en un laboratorio de Neumología). Su valor ronda entre 1 y 2.5 litros.

Capacidad residual funcional (CRF, o Functional Residual Capacity, FRC): Es la cantidad de aire que queda en los pulmones tras una espiración normal, y que incluye el volumen residual y el volumen de reserva espiratoria. Por tanto, su valor ronda los 2 – 3.5 litros. La espiración normal se realiza de manera pasiva por parte de la caja torácica, por medio de las fuerzas elásticas del pulmón, que recuperan su volumen inicial sin intervención de los músculos intercostales, de forma que la CRF es el resultado del equilibrio entre esas fuerzas elásticas, que tienden a disminuir el volumen del sistema, y las derivadas de la mecánica de la caja torácica, que tienden a aumentar el volumen.

Capacidad pulmonar total (CPT, o Total Lung Capacity, TLC): Cantidad total de aire que pueden llegar a contener los pulmones, y que se obtiene mediante la suma de todos los volúmenes anteriores (CV + VR, o también VC + VRI + VRE + VR). Al incluir el volumen residual, no se puede calcular mediante espirometría. Su valor es aproximadamente de 4 a 6 litros.

 

ESPIROMETRÍA FORZADA: El paciente realiza una espiración máxima forzada (en el menor tiempo posible) tras una inspiración máxima. Es la técnica más útil y más habitualmente empleada, ya que además del cálculo de volúmenes estáticos y los flujos respiratorios (fig. 2 y 3).

Figura 2. ESPIROMETRIA FORZADA

Figura 3. ESPIROMETRIA FORZADA

La mecánica de la espiración forzada es activa, y dependiente de la fuerza producida por la pared torácica. Los músculos abdominales e intercostales espiratorios comprimen el tórax, y éste a los alveolos, dando lugar a una presión alveolar + que empuja aire hacia fuera. Esa cantidad de aire exhalada, y la velocidad a la que se mueve, determina los siguientes valores espirométricos:

Capacidad vital forzada (CVF, o Forced Vital Capacity, FVC): Cantidad de aire que se moviliza en una inspiración o espiración máximas forzadas. Se expresa en mililitros o como un tanto por ciento frente a una tabla de cifras teóricas para los datos antropométricos del paciente (en relación a su edad, altura, sexo y raza: en España se utilizan desde 1985 las tablas SEPAR, tomadas de Roca et al). Su valor normal es de unos 3 – 5 litros, y debe ser mayor del 80 % del valor teórico.

Volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS, o Forced Espiratory Volume1, FEV1): Cantidad de aire que se moviliza en el primer segundo de una espiración forzada. Es un flujo, no un volumen (mililitros / 1 sg), de modo que puede expresarse como ml/s o como un tanto por ciento frente a sus cifras teóricas. Su valor normal es mayor del 80 %.

Cociente FEV1 / FVC (Representado en algunos espirómetros como FEV1 / FVC % o FEV1%): Aporta información sobre qué cantidad del aire total espirado lo hace en el primer segundo. Es una tasa, por lo que suele representarse en tanto por ciento (no frente a valores teóricos, sino respecto a sí misma: tanto por ciento de la FVC que se espira en el primer segundo). Su valor normal es mayor del 70 %.

Flujo espiratorio máximo (FEM, o Peak Espiratory Flow, PEF): Cantidad máxima de aire que puede exhalarse por segundo en una espiración forzada. Es el pico máximo de flujo que se obtiene (ver fig. 2, curva flujo–volumen), y se produce antes de haber expulsado el 15 % de la FVC. Es un marcador útil en el diagnóstico de asma y en sus crisis, donde se emplea ya como valor objetivo predictor de gravedad (existen aparatos específicos de bolsillo que sólo miden este dato, pudiendo emplearlos para diagnóstico de la crisis y seguimiento de fondo del asma). Se mide en litros / seg, o como porcentaje del valor de referencia (bien respecto de tablas teóricas para los datos del paciente o, mejor aún, respecto a sus propios datos basales previamente calculados).

Flujo espiratorio máximo entre el 25 y el 75 % de la FVC o flujo mesoespiratorio (Forced Espiratory Flow25–75%, FEF25–75%): Aporta información sobre qué cantidad del aire total espirado lo hace entre el 25 y el 75% del tiempo de espiración. Es un flujo, y puede expresarse como ml/s o como un tanto por ciento frente a sus cifras teóricas. Su valor normal es mayor del 60%. Dado que para su cálculo elimina la parte inicial y final de la curva flujo–volumen (que son más esfuerzo–dependientes, y por tanto menos objetivas), se considera un marcador precoz de daño de las pequeñas vías aéreas, de forma que puede verse alterado mucho antes que los otros datos espirométricos.

Flujo espiratorio máximo en el 50 % (FEF50%): Medición delflujo forzado en el 50 % de la FVC. Tiene escasa significación clínica, salvo para el estudio de la obstrucción de la vía aérea superior, como veremos más adelante.

Flujo espiratorio máximo en el 25 % (FEF25%) y en el 75 % (FEF75%): Medición delflujo forzado en el 25 y 75 % de la FVC, respectivamente. Al igual que el anterior, tampoco aportan excesiva información ni tienen repercusión clínica.

Capacidad vital forzada en 6 segundos (CVF6 o Forced Vital Capacity6, FVC6): Cantidad de aire que se moviliza en los primeros 6 segundos de una espiración máxima forzada. En estudios recientes se ha visto que sirve como un buen sustituto de la FVC, exigiendo menos esfuerzo espiratorio del paciente y permitiendo una buena aproximación al cálculo real. También se expresaría en mililitros, o como un tanto por ciento frente a una tabla de cifras teóricas.

Cociente FEV1 / FVC6: De igual modo que ocurre con el anterior, se ha visto que este dato sirve como una buena aproximación al cociente FEV1 / FVC, permitiendo valorar adecuadamente patrones obstructivos, y exigiendo a la vez un menor esfuerzo por parte del paciente. Se han diseñado aparatos de bolsillo (conocidos como COPD6) que pueden servir como screening previo en pacientes con sospecha de EPOC. En la tabla 1 resumimos los principales estudios de validación de esta versión de “espirometría en 6 segundos” y los puntos de corte utilizados, con la sensibilidad, especificidad y valores predictivos que se obtienen en función de ellos.

Tabla 1. ESTUDIOS DE VALIDACIÓN DE ESPIROMETRÍA EN 6 SEGUNDOS.

Volumen espiratorio máximo en 0.5 segundos (VEMS0.5, o Forced Espiratory Volume0.5, FEV0.5): Cantidad de aire que se moviliza en los primeros 0.5 segundos de una espiración forzada. Sustituye al FEV1 en las espirometrías pediátricas.

Límite inferior de la normalidad (LIN, o Lower limit of normality, LLN): Percentil 5 de la población de referencia para cualquier índice. Se ha propuesto como una forma de relacionar cualquier dato con los de la población de la que procede, especialmente en aquéllos que son valores absolutos y no un porcentaje respecto al teórico, y específicamente en el cociente FEV1/FVC, aunque también se ha empleado con la FVC, el FEV1 y la capacidad pulmonar total. Se pretende así relativizar los resultados y minimizar los diagnósticos erróneos (tanto el FEV1 como el cociente FEV1 / FVC descienden de forma fisiológica con la edad, y eso hace que, si sólo se toma el cociente como criterio diagnóstico de broncopatías crónicas, se produzca un infradiagnóstico en gente menor de 50 años, que tienen de por sí valores más altos, y un sobrediagnóstico en gente anciana, que tienen de por sí valores bajos. Se ha visto que un 35 % de pacientes mayores de 70 años presentan de por sí un cociente FEV1 / FVC menor del 70 %, aunque no muestren síntomas, y esta prevalencia asciende al 50 % en mayores de 80 años. Esto ha llevado a que las guías más recientes (GesEPOC y la normativa SEPAR 2013 sobre espirometría) empiecen a recomendar el LIN como criterio diagnóstico, sobre todo en edades extremas (mayores de 70 años y menores de 50), aunque todavía hacen falta estudios que comparen realmente el diagnóstico tan solo mediante el cociente FEV1 / FVC con el diagnóstico mediante el empleo del LIN, y su asociación con el pronóstico de las enfermedades respiratorias.

Volumen extrapolado (VE, o Extrapolated Volume, EV): Cantidad de aire exhalado antes de que el sujeto comience a realizar un verdadero esfuerzo espiratorio máximo. Se debe a inicios titubeantes de la maniobra, y si es mayor de un 5 % o de 150 ml de la FVC, invalida toda la prueba, ya que falsea los resultados del FEV1. La imagen típica que produce ese volumen extrapolado excesivamente grande es la de curvas “en S” (fig. 4 y 5).

Figura 4. COMIENZO TITUBEANTE (FLUJO-VOLUMEN)

Figura 5. COMIENZO TITUBEANTE (VOLUMEN-TIEMPO)

Tiempo de espiración forzada (TEF, o Forced Espiratory Time, FET): Duración del esfuerzo espiratorio, que debe ser al menos de 6 sg (3 sg en niños) para que la maniobra se considere válida. Muchos espirómetros lo indican junto al resto de valores de la prueba, pero depende del modelo de aparato.

Tiempo del pico espiratorio (TPE, o Peak Espiratory Time, PET): Lapso transcurrido en la maniobra hasta la aparición del pico máximo (FEM), que debe situarse en el primer 15 % del trazado, es decir, el primer 15 % de la FVC (fig. 2, curva flujo–volumen), siendo por tanto menor de 90–120 milisegundos. El tiempo del pico espiratorio puede estar aumentado en patologías obstructivas (que prolongan la espiración), en casos de simulación o si aparece un volumen extrapolado excesivo.

Para que los datos de la espirometría se considere que sehan modificado debe de existir una variación sustancial que depende de cuando se mida, tal y como vemos en la tabla 2

Tabla 2. VARIACIÓN QUE DEBEN DE PRESESNTAR LOS VALORES ESPIROMÉTRICOS PARA CONSIDERARSE SIGNIFICATIVOS, Y NO DEBIDOS A LOS PORPIOS CAMBIOS FISIOLÓGICOS

INSPIROMETRÍA: Se denomina así al estudio de la capacidad inspiratoria. La maniobra consiste en una inspiración máxima forzada dentro de la máquina, tras el final de la espiración, cuando en los pulmones únicamente queda el volumen residual, y esto da lugar a la llamada curva inspirométrica (fig. 6). Su utilidad es menor que la de la curva espirométrica, y generalmente se emplea en el estudio de la obstrucción de la vía aérea superior. En este tratado incluiremos también con fines didácticos las curvas inspirométricas correspondientes a cada uno de los trastornos de la vía aérea inferior, reflejando los cambios que se producen, pero dado que la mayoría de espirómetros disponibles no realizan este estudio y que su análisis no es imprescindible, no haremos gran hincapié en su morfología.

Figura 6. ESPIROMETRIA E INSPIROMETRIA

Algunos valores empleados en el estudio de la inspirometría son:

Volumen inspiratorio máximo en el primer segundo (VIMS, o Forced Inspiratory Volume1, FIV1): Cantidad de aire que se moviliza en el primer segundo de una inspiración forzada.

Flujo inspiratorio máximo en el 50 % (FIF50%): Medición delflujo forzado a nivel de la curva inspiratoria en el 50 % de la FVC. Igual que el FIV1, se utiliza para el estudio de la obstrucción de la vía aérea superior, como veremos más adelante. En sujetos normales, la FEF50% y la FIF50% son prácticamente iguales, del mismo modo que la FEV1 y la FIV1 entre sí, salvo en esos casos.

Otros valores de la curva inspirométrica incluyen la capacidad vital forzada inspirométrica (IFVC), el flujo inspiratorio medio (FIF25–75%) y el flujo inspiratorio máximo (PIF). Su concepto e interpretación son análogos a los que ya hemos visto para la curva espirométrica.

 

Como hemos dicho, es vital comparar los datos obtenidos en cada prueba con las referencias antropométricas del paciente, ya que su interpretación varía:

Altura: Todos los valores aumentan con la altura del paciente.

Edad: A partir de los 20–25 años, todos los índices empiezan a menguar. Dado que el FEV1 se reduce más que la FVC con el paso de los años, el cociente FEV1 / FVC también se ve menguado (a partir de los 70 años, un 35 % de la población muestra un cociente menor del 70%, lo que sería diagnóstico de obstrucción, pese a no tener síntomas, y a partir de los 80 años es en el 50 % de la población donde se observa, y este descenso se considera fisiológico).

Sexo: Para una edad y una altura determinadas, los varones muestran unos datos mayores de FVC, FEV1, FEF25–75% y PEF, pero un valor algo menor que las mujeres del cociente FEV1 / FVC.

 

 

INDICACIONES

Las indicaciones para realizar una espirometría son muy variadas, e incluyen cualquier enfermedad que conlleve una dificultad respiratoria:

Diagnóstico de enfermedades con síntomas respiratorios: Las más frecuentes, EPOC y asma, ya que son cuadros que precisan de modo obligatorio de la realización de una espirometría para su diagnóstico (demostrar un patrón espirométrico obstructivo, total o parcialmente reversible, como veremos), pero también se realiza en casos de neumopatías intersticiales, hipertensión pulmonar, fibrosis quística, enfermedades neuromusculares o de la pared torácica, y también para evaluar la repercusión en la función pulmonar de otras enfermedades (cardíaca, renal, hepática, etc.).

En todos los casos, se debe estar siempre atento para lograr la detección precoz de patologías respiratorias, solicitando una espirometría ante la más mínima sospecha de que se estén desarrollando, teniendo en mente los factores de riesgo para su aparición (consumo de cualquier tipo de tabaco o marihuana, rinitis alérgica, cuadros de hiperreactividad bronquial, exposición ocupacional a tóxicos respiratorios, cocinas de carbón o madera, contaminación ambiental, déficit de α1–antitripsina, fumadores pasivos, hijos de padres fumadores, bajo nivel socioeconómico), y los síntomas que deben alertarle (tos y expectoración crónicas, disnea, “pitos” al respirar, frecuentes “catarros de pecho” o “catarros que le bajan a los bronquios”, infecciones respiratorias frecuentes). Es bien conocido el infradiagnóstico de muchas de estas patologías y que su detección precoz conlleva un tratamiento de instauración más rápida y la prevención del deterioro de la función pulmonar, en aquellas enfermedades que son progresivas, por lo que su abordaje siempre debe ser una prioridad para el personal sanitario y el acceso a la espirometría una necesidad a reivindicar.

La espirometría tiene por tanto valor diagnóstico y pronóstico, permite su seguimiento, orienta sobre el tratamiento más adecuado y es pieza clave en el abordaje de estos enfermos.

Añadidos a la importancia de la prueba en sí, existen cuestionarios de valoración clínica, en caso de sospecha de EPOC y asma, que mejoran la rentabilidad de la espirometría, aumentando la probabilidad pre–test de hallar un trastorno (ejemplos en tablas 3 y 4, validez de los distintos cuestionarios para EPOC en tabla 5). En España sólo está validado en español el COPD–PS (tabla 4).

Tabla 3. CUESTIONARIO EASY BREATHING SURVEY

Tabla 4.- CUESTIONARIO COPD-PS ADAPTADO AL CASTELLANO

Tabla 5.- VALIDEZ DE LOS PRINCIPALES CUESTIONARIOS DE CRIBADO PREDICTIVO EN EPOC

 

Seguimiento de estas mismas enfermedades: En el caso de la EPOC, se considera obligatorio realizar al menos una espirometría cada año, y en pacientes con EPOC grave al menos dos al año, pudiendo acortar más este plazo según la evolución. En el asma, por su tremenda variabilidad, la cadencia debe estar adaptada a la clínica de cada paciente, aunque se sabe que deben realizarse espirometrías de control con frecuencia relativa (algunos estudios señalan que adultos asmáticos presentan alrededor de doce veces más riesgo de desarrollar EPOC que los no asmáticos). Así, una de las prioridades en el control y tratamiento del asma bronquial debe ser la prevención de la pérdida de función pulmonar a largo plazo, mediante la valoración de los cambios en la espirometría y la realización de cuestionarios de calidad de vida validados, como el Asthma Control Test, ACT, o el Asthma Control Questionnaire, (ACQ). A la hora de realizar espirometrías de seguimiento en pacientes asmáticos, se recomienda al menos:

En la evaluación inicial.

Como mínimo cada año en asma persistente.

Como mínimo cada 2 – 3 años en asma intermitente.

Con más frecuencia si el asma no se estabiliza.

En otras enfermedades, dependerá de la evolución del cuadro, pero al menos siempre que se sospeche un cambio en la función pulmonar. Dada la variabilidad de los valores de referencia, los propios datos del paciente pueden servir como control de su evolución a lo largo del tiempo.

Evaluación de la respuesta terapéutica: Valoración de la función pulmonar tras la instauración de un tratamiento (inhalado u oral).

Screenning de enfermedades respiratorias en población sana: En los últimos años ha aparecido una controversia importante acerca de la recomendación o no de realizar screening, sobre todo de EPOC, en población sana, existiendo un claro desacuerdo entre diversas guías de práctica clínica (tabla 6). En la más reciente de ellas (GesEPOC, 2012), se recomienda realizar una espirometría en personas mayores de 35 años, con un índice tabáquico mayor o igual de 10 paquetes x año (por tanto fumadores o ex–fumadores, con un consumo acumulado importante), y que presenten síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea), por la alta probabilidad pre–test de diagnosticar una EPOC, y las ventajas que conllevan el diagnóstico y tratamiento precoces. En el resto de población sana se han realizado espirometrías con fines de screening sin apreciar esa rentabilidad tan marcada (se considera que haría falta realizar 5 espirometrías en población fumadora asintomática para detectar un solo caso de EPOC, mientras que existiría una relación de 1:2 o 1:3 si además los seleccionamos en función de los síntomas). También en ocasiones se realizan espirometrías seriadas durante las revisiones laborales rutinarias, sin que se haya demostrado plenamente su rentabilidad. Como un paso previo al screening se pueden utilizar cuestionarios de cribado diagnóstico (tablas 4 y 5) o aparatos de realización de espirometría rápida (tabla 1), que seleccionan aquellos pacientes más subsidiarios de una prueba reglada. Dentro de los cuestionarios, en España sólo está validado en español el COPD–PS (tabla 4).

Tabla 6. RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING DEL EPOC: ¿EN QUE PACIENTES SOLICITAR UNA ESPIROMETRIA?

Valoración preoperatoria: Sobre todo en cirugía de tórax, y en pacientes con síntomas respiratorios, casos en los que la espirometría permite detectar el riesgo de complicaciones post–operatorias, con valor pronóstico.

Resolución de incapacidades laborales de origen respiratorio: En estas situaciones la espirometría se convierte en la prueba clave para detectar una merma en la función pulmonar, con las connotaciones legales y económicas que esto conlleva.

Valoración para el ejercicio físico: Dentro de un protocolo de evaluación del ejercicio, con espirometrías seriadas al finalizar la prueba, a los 5, 10, 20 y 30 minutos, junto con un test ergométrico (ergoespirometría). Importante en deportistas de alto nivel, tanto para detectar precozmente patologías respiratorias como para el seguimiento de deportistas con enfermedades ya diagnosticadas..

Deshabituación tabáquica: La idea era que una detección precoz de obstrucción bronquial en individuos pretendidamente sanos podría disuadirlos de seguir fumando. Únicamente se ha tenido en cuenta la espirometría con este fin en pacientes persistentemente fumadores ya diagnosticados de EPOC grave, en los que la propia evolución desfavorable de sus parámetros podría servir como incentivo para dejar de fumar.

 

 

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones para la espirometría son escasas, y de sentido común, limitándose a aquellos casos en que el paciente presenta alguna limitación física o mental para la prueba, o que suponga un riesgo importante para su salud:

ABSOLUTAS:

Inestabilidad hemodinámica.

Neumotórax activo o reciente, hasta 2 semanas tras la reexpansión pulmonar.

Tromboembolismo pulmonar, hasta instaurar anticoagulación correcta (al menos 2 dosis de heparina de bajo peso molecular).

Ángor inestable.

Infarto agudo de miocardio reciente, hasta 7 días después de encontrarse estable.

Aneurisma torácico, abdominal o cerebral conocidos.

Hipertensión intracraneal.

Situaciones en las que esté indicado el reposo absoluto: fractura vertebral en fase aguda, amenaza de aborto, tras realización de amniocentesis, etc.

Desprendimiento de retina.

Cirugía ocular u otorrinolaringológica o torácica reciente.

Cirugía abdominal reciente, hasta 1 semana después.

Cirugía cerebral reciente, hasta 3–6 semanas después.

 

RELATIVAS:

Angina estable crónica: Valorar individualmente la necesidad de realizar la prueba, la tolerancia al esfuerzo que presenta el paciente y su medicación habitual. En ocasiones se recomienda administrar previamente nitroglicerina sublingual para evitar el desencadenamiento del dolor

Traqueotomía: Adaptar la boquilla a la salida de la traqueotomía (Cánula)

Parálisis facial y otras alteraciones de la boca:

Náuseas o vómitos frecuentes: Que pueden iniciarse con la prueba.

Enfermedades transmisibles por vía respiratoria: Tuberculosis y otras infecciones respiratorias. Consultar el manual de instrucciones para los detalles de la técnica de limpieza. Es importante el uso de filtros específicos.

Deterioro físico o cognitivo: Cualquier problema que impida entender las instrucciones o llevarlas a cabo. En el caso de la demencia, dependerá del grado de ésta, así como de la capacidad de comprensión del sujeto y de sus habilidades físicas. En los niños, es variable la indicación según los mismos criterios, tomándose como referencia que no es obligatorio realizar espirometrías en menores de 5 – 6 años.

Sangrados en vías respiratorias altas: Hemoptisis, gingivorragia. Consultar el manual de instrucciones para los detalles de la técnica de limpieza.

Enfermedades que imposibilitan mantener la postura erguida: Vértigo en fase aguda. Está descrita la posibilidad de realizar la espirometría en posición de decúbito, aunque sabiendo que todos los valores pueden descender un 10 % sólo por la postura. Si se prevé que el vértigo pueda mejorar en un tiempo corto, es más recomendable posponer la espirometría hasta entonces.

Infecciones respiratorias: Pueden alterar los resultados, por lo que deberá ser el médico responsable el que decida en cada caso si le interesa valorar ese posible cambio (espirometría en condiciones patológicas, útil sobre todo en asma intermitente, en la que puede ser diagnóstica) o es mejor posponer la prueba (espirometría en condiciones basales). Si se decide posponer, dejar 4 semanas tras la infección para considerar que no influye.

Prótesis dentarias: Si se mueven, es mejor retirarlas. Si están fijas y no hay riesgo de que se caigan, es mejor mantenerlas, ya que si no, puede alterarse la mecánica orofaringea y por tanto los resultados.

Glaucoma: Por el riesgo de aumento de presión intraocular que supone la prueba. Habría que valorar individualmente cada caso.

Crisis hipertensiva: Por el riesgo de empeorarla. Valorar también cada caso, y en general posponer hasta que la tensión arterial media (TAM) se encuentre por debajo de 130 mm Hg.

 

 

COMPLICACIONES POSIBLES EN LA REALIZACIÓN DE UNA ESPIROMETRÍA

Mareo e incluso síncope: Por aumento de presión intratorácica, que disminuye el retorno venoso y por tanto la precarga.

Accesos de tos.

Aumento de presión intraocular: Especialmente peligroso en pacientes diagnosticados de glaucoma.

Aumento de presión intracraneal.

Incontinencia urinaria.

Descompensación de patologías inestables: Neumotórax, ángor, desprendimiento de retina, asma, cirugía torácica o abdominal recientes.

 

 

QUÉ PRECISAMOS PARA REALIZAR UNA ESPIROMETRÍA

En general la prueba apenas necesita de grandes aparatos, pero sí de unas condiciones estrictas:

Una habitación específica:

Jeringa de calibración: Periódicamente es necesario revisar el espirómetro y volver a calibrarlo. Se suele calibrar a diario, mientras que en Atención Primaria se realizan habitualmente un día a la semana).

Aparatos para medición antropométrica del paciente:

Aparatos para medición de las condiciones atmosféricas: Termómetro ambiental, barómetro e higrómetro.

Mesa para el espirómetro: Estable.

Silla para el paciente: Mejor con respaldo, para que mantenga la espalda recta.

Pinza nasal: Aprieta las alas nasales y evita que se escape el aire.

Boquilla desechable o esterilizable: Semi–rígida, no deformable al morderla

Filtro bacteriológico:

Espirómetro: Los más frecuentes son los neumotacómetros y los de turbina.

Broncodilatadores de acción corta (para llevar a cabo el test de broncodilatación): Pueden emplearse agonistas–β2 (terbutalina, salbutamol, formoterol) o anticolinérgicos (ipratropio).

Técnico especializado: Debe ser personal sanitario versado en la realización e interpretación de espirometrías y con un reciclaje periódico.

 

 

CARACTERÍSTICAS EXIGIBLES A LOS DISTINTOS ESPIRÓMETROS

Todo médico que interprete espirometrías, y todo personal que las realice, debe conocer bien el aparato con el que trabaja. Las especificaciones técnicas y los protocolos de conservación y limpieza se encuentran en el manual de instrucciones, y deben ser revisados para cada espirómetro concreto, aunque las normativas de la SEPAR establecen que en general debe cumplirse:

Medir volúmenes mayores o iguales a 8 litros y un flujo de 0 a 14 litros / seg, con un volumen mínimo detectable de 30 ml.

Acumular señal durante 30 segundos.

Medir el volumen con una exactitud mínima de ± 3 % ó ± 50 ml.

Resistencia a un flujo de 12 litros / seg inferior a 1.5 cm H2O / litro / sg.

Determinar el inicio de las curvas por extrapolación retrógrada.

Registro gráfico simultáneo, con visualización en pantalla.

Corrección BTPS (Body Temperature and Pressure Saturated with Water Vapor): Factor de conversión de la temperatura y la saturación de vapor de agua entre el pulmón del sujeto y el exterior, transformando los valores a unidades BTPS, es decir a temperatura corporal (37º C), la presión atmosférica ambiental y el vapor de agua a la temperatura corporal (PH20 = 47 mmHg), para calcular el volumen real de aire exhalado.

Disponibilidad de valores de referencia adecuados.

Impresión de resultados: Algunos espirómetros admiten ya conexión mediante USB con un ordenador, convirtiendo el informe final a formato PDF, lo que permite transmitir los datos con facilidad e incluso adjuntarlos a una historia clínica electrónica. Si no, se imprime directamente en papel.

Calibración con jeringa.

 

 

CONSIDERACIONES PREVIAS

Antes de hacer ninguna maniobra, hay que tener siempre en cuenta:

Explicar bien al paciente en qué consiste la prueba, y lo que se le va a pedir que haga, mejor si es posible por escrito (ver Anexo 1 para un ejemplo de “Instrucciones previas a una espirometría”). No se exige un consentimiento informado, pero sí su colaboración para que los resultados sean válidos. Explicarle que durante su realización se le darán órdenes enérgicas para animarle a que sople. Asegurarse de que lo ha entendido bien. Son útiles frases del tipo “Sople todo lo fuerte y rápido que pueda, y durante todo el tiempo que pueda, hasta quedar sin aire en el pecho”, o “El soplido debe ser fuerte, rápido y mantenido en el tiempo”.

Si se trata de una espirometría con fines diagnósticos, no debe realizar ciertas actividades antes de ella (tablas 7.1 – 7.6). Como regla general, será necesario retirar cualquier fármaco que actúe sobre el componente muscular de la pared bronquial (agonistas β2, anticolinérgicos y teofilinas), mientras que no influyen aquéllos que ejercen su efecto sobre la inflamación de la mucosa (corticoides inhalados y antileucotrienos). Un truco para calcular con cuánta antelación hay que retirarlos es indicar al paciente que no se administre la última dosis de medicación que le correspondería antes de la prueba, sea a la hora que sea, y así se aprovecha la duración terapéutica del fármaco como tiempo de lavado (la antelación dependerá del tiempo que dure su efecto, no de la rapidez con que lo ejerza). Consultar tablas 7.1 – 7.6 para cada fármaco concreto.

Tabla 7.1. Antes de una espirometría diagnóstica, evitar:

Actividades

Antelación recomendada

Antelación mínima admisible

Ejercicio vigoroso

Al menos 30 minutos

Fumar

Al menos 1 hora

Ingerir comida abundante

Al menos 2 horas

Estimulantes del SNC (cafeína, teína)

Al menos 4 horas

Depresores del SNC (alcohol, benzodiacepinas)

Al menos 4 horas

Tabla 7.3. Antes de una espirometría diagnóstica, evitar:

Metilxantinas

Antelación recomendada

Antelación mínima admisible

Metilxantinas en forma convencional

Teofilina forma convencional:

Elixifilin®, Eufilina Venosa®.

Al menos 6 horas

Metilxantinas en forma retard

Teofilinas forma retard:

Pulmeno®, Teromol®, Theo Dur®, Theolair®, Theoplus®.

Al menos 24 horas

Al menos 12 horas

Si se trata de una espirometría de seguimiento, no debe realizar ejercicio vigoroso antes de la prueba, ni ingerir comida abundante, ni tomar sustancias tóxicas, pero sí su tratamiento habitual (pretendemos valorar al paciente como se encuentra con su medicación crónica, ya sabemos que sin ella empeora).

Mantener al paciente en reposo al menos 15 minutos antes de la prueba.

 

 

TÉCNICA DE REALIZACIÓN

La espirometría es una prueba sencilla. El personal que la realice debe estar versado y haber recibido adiestramiento específico. Los pasos incluyen:

Pesar y medir al paciente.

Introducir en el aparato las variables antropométricas: sexo, talla, edad, peso, índice tabáquico (no imprescindible).

Introducir variables ambientales: temperatura, presión atmosférica, humedad relativa del aire. Generalmente no hay que modificarlas, si siempre se realizan espirometrías en la misma sala.

Introducir valores de referencia: En España se utilizan desde 1985 los de la Sociedad Española de Neumología, SEPAR, tomados de Roca et al, aunque no son tan útiles en edades extremas. En la más reciente normativa sobre espirometrías, la propia SEPAR establece distintas recomendaciones:

Edad del paciente entre 6 y 20 años: Emplear los valores de referencia de Casan et al para niños.

Edad del paciente entre 20 y 65 años: Emplear los valores de referencia de Roca et al para adultos.

Edad del paciente mayor de 65 años: Emplear los valores de referencia de García–Río et al para ancianos.

Introducir factor étnico: Las tablas cambian en función del origen racial.

Adoptar la postura correcta: Sentado, con la espalda recta, sin cruzar las piernas y sin ropas ajustadas, con pinza nasal que evite que se escape el aire, y sin otros elementos que obstruyan (dentaduras postizas). Se suele recomendar que el técnico mantenga una mano sobre el pecho del paciente, para que no adelante el cuerpo de manera inconsciente durante la espiración.

Llevar a cabo una inspiración máxima no forzada, con una pausa post–inspiración de duración mínima, no más de 1 – 2 segundos. No debe prolongarse más, ya que entonces las fibras musculares pierden sus capacidades elásticas, y no ejercerían la misma fuerza espiratoria.

Colocar la boquilla entre los labios, cerrándolos bien alrededor de ella.

Realizar una espiración máxima forzada, que se prolongará hasta exhalar por completo de forma constante, durante un mínimo de 6 segundos (3 segundos en niños menores de 5 – 6 años). El técnico que realice la prueba debe animar al paciente enérgicamente (casi siempre con gritos que fomenten el que siga respirando, del tipo de “Más, más, más”, o “Sopla, sopla, sopla”), mientras comprueba la evolución de la curva en la pantalla del espirómetro (puede observarse en cualquiera de las dos curvas, tanto en la flujo–volumen como en la volumen–tiempo, aunque suele ser más práctico en esta última, para verificar que el tiempo de espiración supere los 6 segundos). En pacientes con patología obstructiva, que muestran una espiración prolongada, en ocasiones la maniobra puede durar bastante más tiempo (incluso 10–15 segundos), por lo que debe animársele a que continúe soplando mientras pueda, o de lo contrario podría infravalorarse el resultado de la FVC.

Desechar los resultados obtenidos de manera indebida (maniobra demasiado corta, detenida bruscamente, con tos o inhalaciones durante el transcurso de la espiración, etc.). Si ya se aprecia que el comienzo de la maniobra no es válido, detenerla cuanto antes para evitar que el paciente se canse.

Se concluye la prueba cuando se dispone de tres resultados válidos (curvas técnicamente satisfactorias) y dos reproducibles (la diferencia en el FEV1 y la FVC de las tres curvas es inferior al 5% o 100 ml, lo que sea mayor de los dos). Esto hace que a veces se alargue el tiempo de realización de la espirometría, en busca de las curvas más adecuadas. Más allá de ocho–diez intentos, el agotamiento hace que la validez empeore todavía más, por lo que es mejor citar al paciente para otro día e intentarlo de nuevo. Se debe dejar reposar al paciente unos minutos entre intentos, ya que es una prueba que produce bastante cansancio.

 

Test de broncodilatación: Obligatorio siempre en una espirometría diagnóstica y recomendable en una de seguimiento. Administrar una dosis de broncodilatador inhalado de acción corta y repetir la espirometría. El fármaco puede ser un agonista β2 (terbutalina, salbutamol o formoterol) o un anticolinérgico (ipratropio), y se debe repetir la espirometría a los 10–15 minutos si se emplea un β2, o 30–45 minutos si se emplea un anticolinérgico.

 

Errores frecuentes en la realización de una espirometría:

Postura inadecuada: Si el paciente se inclina hacia delante (algo completamente instintivo y natural), el flujo espiratorio será más rápido por la acción de los músculos abdominales, falseando la prueba. Por ello el técnico debe mantener siempre una mano sobre el pecho del paciente, impidiendo que cambie la postura.

Inspiración o espiración submáximas: Determinan un volumen de aire inadecuado, y un resultado final que impresiona de restrictivo sin serlo.

Cierre inadecuado de los labios alrededor de la boquilla: Produce escape de aire, que puede llegar a ser importante.

Vacilación al comienzo de la maniobra espiratoria: Sin esfuerzo máximo, lo que afecta sobre todo al FEV1, dando un resultado falsamente obstructivo.

Taponamiento de la boquilla con la lengua, o morderla.

Esfuerzos múltiples en lugar de un único esfuerzo máximo.

Cierre precoz de la glotis: Determina una terminación brusca de las curvas.

Reinhalación de aire.

Maniobra indebidamente corta, por cansancio o falta de estímulo del personal sanitario: También hace descender la FVC, mostrando un patrón restrictivo que no es verdadero.

En ocasiones puede ser necesario que el propio técnico que realice la prueba imite la maniobra para enseñársela al paciente, ya que la buena comprensión y voluntad son imprescindibles para obtener unos datos válidos.

 

 

REPRESENTACIÓN

El informe de una espirometría presenta los siguientes elementos:

Características de presión atmosférica y temperatura de la sala: Generalmente no cambian de forma apreciable, pero si el espirómetro se encuentra en unas condiciones extremas de presión o temperatura (regiones de alta montaña o a nivel del mar, en verano o invierno, o cerca de potentes fuentes de calor o frío) debe ser tenido en cuenta.

Características antropométricas y sexo del paciente.

Curvas espirométricas: Curva flujo–volumen (fig. 2) y volumen–tiempo (fig. 3). Nos servirán para comprobar la validez y reproductibilidad de la prueba.

Valores numéricos: De los que nos importan fundamentalmente el FEV1, FVC y el cociente FEV1 / FVC. Nos servirán para catalogar al paciente en un patrón determinado (obstructivo, restrictivo o mixto), gravedad (leve, moderado o grave) y un valor de la prueba broncodilatadora (positiva o negativa). Tomaremos el mayor valor de cada uno de entre las tres curvas válidas (no tienen por qué ser los tres de la misma, sino que pueden tomarse de distintas curvas, siempre el mayor en cada caso). Normalmente el software del espirómetro ya elige por sí mismo cuál es la mejor curva de las realizadas, colocándola en primer lugar, e incluso en algunos modelos ya aporta los mejores datos numéricos específicos, bajo el epígrafe “Mejor FEV1y “Mejor FVC”.

A la hora de interpretar los valores, distinguir las columnas de cifras que marca el espirómetro: “OBS” (datos observados), “REF” (valores de referencia) y “%” (relaciones porcentuales entre ellos). El cociente FEV1 / FVC debe analizarse en la columna de “Observado”

Cuadrante de Miller (fig. 7): Da información de un solo vistazo acerca del patrón espirométrico del paciente, pero debe ser valorado junto al resto de la información, no en lugar de ella (curvas no válidas o datos introducidos equivocadamente hacen que nos deba dar igual lo que marque el cuadrante de Miller). Tampoco dice nada acerca de la prueba broncodilatadora.

Figura 7. CUADRANTE DE MILLER

Notas: El personal que realice la prueba debe registrar cualquier contingencia que se produzca (grado de colaboración, complicaciones, si tuvo que medir la envergadura del individuo en vez de su altura, si había usado inhaladores antes de llegar, etc.). Esto permitirá que se tengan en cuenta en todo momento en el futuro.

 

 

CÓMO INTERPRETAR UNA ESPIROMETRÍA

Los pasos a seguir son, por este orden (y así los desarrollaremos en los siguientes apartados):

Confirmar los datos personales y antropomórficos introducidos:

Observar las gráficas: Comprobar validez (al menos 3 maniobras válidas) y reproductibilidad (al menos 2 reproducibles) de las curvas.

Observar los datos numéricos: Ver primero el cociente FEV1 / FVC, luego la FVC y en tercer lugar el FEV1. Con estos valores, catalogar al paciente en patrón obstructivo, restrictivo o mixto, y en leve, moderado o grave.

Observar los resultados post–broncodilatación: Catalogar la prueba broncodilatadora de positiva o negativa.

Emitir una conclusión: Patrón espirométrico (obstructivo, restrictivo o mixto), nivel de gravedad (leve, moderado o grave) y prueba broncodilatadora (positiva o negativa).

Emitir un diagnóstico: En función de los antecedentes, clínica y resultados espirométricos del paciente. En ningún caso la espirometría es sinónimo de un diagnóstico, sino que a partir de ella tan solo podemos emitir un veredicto en forma de patrón (por ejemplo, patrón obstructivo con prueba broncodilatadora positiva, que no es lo mismo que asma, ya que existen pacientes con EPOC que muestran un componente importante de reversibilidad, y eso no significa que sean asmáticos, por lo que debe ser su médico quien los diferencie, según cada paciente concreto).

 

 

CRITERIOS DE UNA ESPIROMETRÍA CORRECTA

Según la Sociedad Española de Neumología, para que se considere adecuada una espirometría, debe cumplir unos criterios de aceptabilidad: Al menos tres curvas que muestren:

Inicio correcto.

Meseta estable.

Trazado de las curvas sin artefactos.

Terminación lenta y asintótica.

Duración adecuada.

Criterios de reproducibilidad: Al menos dos curvas que muestren entre ellas una diferencia de FEV1 y de FVC menor de 100 ml y del 5 %.

La mayoría de espirómetros ya guardan en su memoria estos criterios, y poseen un software capaz de reconocer cuándo una curva los cumple y cuándo no, por lo que suelen indicarlo en el informe final.

Desarrollaremos estas observaciones en los capítulos siguientes.

 

 

VALIDEZ O ACEPTABILIDAD DE LAS CURVAS

Para que una espirometría sea considerada válida, debe presentar al menos tres curvas con unas condiciones técnicas adecuadas, constatables sólo con ver las gráficas, que deben tener:

Comienzo brusco: La maniobra de espiración debe ser forzada, animando al paciente a soplar con todas sus fuerzas. Eso se traduce en unas gráficas con un ascenso rápido pegado al eje de ordenadas, y una curva flujo–volumen con un pico único y manifiesto (fig. 2 y 3). De lo contrario, el FEV1 aparecerá erróneamente disminuido, por una salida de aire excesivamente lenta al principio (fig. 4 y 5). En ocasiones pueden verse picos múltiples en la curva flujo–volumen por distintos esfuerzos espiratorios, que también invalidan la maniobra (fig. 8). No es necesario que el comienzo de las curvas coincida exactamente con el comienzo del eje de abscisas, sino que el software del aparato es capaz de eliminar ese tiempo sin actividad (“pegar la curva a la izquierda”), igual que desechar un comienzo titubeante y valorar tan solo cuando el trazado asciende de verdad (ese volumen que se elimina por un inicio titubeante, llamado volumen extrapolado, debe ser menos del 5 % de la FVC y de 150 ml para que no invalide la prueba entera).

Figura 8. PICOS MULTIPLES

Meseta estable: Tiempo intermedio sin cambios de al menos 1 segundo en la curva volumen–tiempo.

Evolución progresiva: Bajada lenta en el caso de la curva flujo–volumen, ascenso continuado en la volumen–tiempo, sin muescas ni alteraciones en su trazado. Cambios bruscos deberán ser tomados como errores (tos, inspiración en mitad de la maniobra, etc.), como puede verse en la figura 9.

Figura 9. TOS

Terminación asintótica: Finalización progresiva hasta agotar el aire, no brusca ni truncada en el tiempo (fig. 10), hasta un momento en que el flujo sea menor de 0.025 litros/seg, que es la marca a partir de la cual el espirómetro da por terminada la prueba.

Figura 10. TERMINACIÓN BRUSCA

Duración adecuada: Al menos 6 segundos (3 segundos en niños menores de 5 – 6 años), para que sea aceptable. El técnico que realice la prueba debe seguir animando al paciente como mínimo hasta que pase el tiempo requerido. En pacientes con obstrucción crónica, que presentan un alargamiento del tiempo espiratorio por su propia enfermedad, pueden requerirse incluso 10 – 15 segundos para vaciar toda su capacidad vital, por lo que la espirometría debe continuarse mientras el paciente pueda, ya que eso supondrá una mejor estimación de su FVC real. Por tanto los criterios de terminación de una espirometría serán:

Al menos duración de 6 segundos.

Meseta (plateau) de al menos 1 segundo sin cambios en su actividad (< 0.025 litros/sg).

Flujo espiratorio por debajo de 30 ml / sg.

Finalización asintótica.

Muchos espirómetros calculan ya directamente lo que llaman tiempo de espiración forzada (en inglés, Forced Espiratory Time, FET), que es exactamente cuánto ha sido en segundos la duración de la maniobra, y que suelen mostrar en el registro final.

 

 

REPRODUCTIBILIDAD DE LAS CURVAS

Las curvas se consideran reproducibles si se obtienen al menos dos con una variación entre ellas menor del 5 % o de 100 ml. También es tarea de quien realiza la prueba el determinar esta variación, pues no se debe dar por concluida la espirometría mientras no se disponga al menos de tres curvas válidas y dos reproducibles, o por agotamiento del paciente.

 

VALORES NUMÉRICOS DE LA ESPIROMETRÍA

Nos fijaremos básicamente en cuatro y en sus datos, considerándose normales los que aparecen en la tabla 8.

 

Tabla 8. Cifras normales de los valores espirométricos

Cociente FEV1 / FVC

70 – 85 %

FEV1

80 – 120 %

FVC

80 – 120 %

FEF25–75%

> 60 %

 

PATRONES ESPIROMÉTRICOS

Existen sólo cuatro posibilidades en la interpretación de una espirometría: patrón obstructivo, patrón restrictivo, patrón mixto o espirometría normal.

 

PATRÓN OBSTRUCTIVO: El paciente presenta una limitación al flujo aéreo, esto es, una obstrucción a la salida del aire, lo que determina que el flujo espiratorio sea menor, compensándolo con un mayor tiempo de espiración.

Esto se observa en la espirometría como:

Disminución del cociente FEV1 / FVC (menor del 70 %): Es el dato que define la obstrucción.

Disminución del FEV1 (menor del 80 %).

FVC normal (disminuido, menor del 80 %, en casos avanzados).

Otros datos:

Disminución del FEF25–75% (menor del 60 %): Marcador de obstrucción en vías aéreas pequeñas.

Disminución del PEF (menor del 80 %): Marcador de gravedad en cuadros obstructivos.

Aumento del volumen residual y la capacidad pulmonar total (en casos avanzados): Sólo objetivable en laboratorios de Neumología.

Aumento del cociente volumen residual / capacidad pulmonar total (en casos avanzados): Sólo objetivable en laboratorios de Neumología.

En la representación gráfica se aprecia una curva flujo–volumen de altura reducida (flujo espiratorio disminuido) con volumen total mantenido (fig. 11), y una volumen–tiempo de menor altura pero que termina llegando a los mismos valores (fig. 12).

Figura 11. PATRON OBSTRUCTIVO (FLUJO-VOLUMEN)

Figura 12. PATRON OBSTRUCTIVO (VOLUMEN-TIEMPO)

Es típica la imagen cóncava en la curva flujo–volumen (fig. 11), y el ascenso lento en la volumen–tiempo (fig. 12), que sólo de un vistazo nos suelen hacer pensar ya en un patrón obstructivo.

Ejemplos de este patrón son el asma, la EPOC, las bronquiectasias, la fibrosis quística y la bronquiolitis.

En ocasiones puede ocurrir que las enfermedades obstructivas, al progresar en el tiempo, den lugar a una cantidad importante de aire atrapado (enfisema), lo que hace que aumente el volumen residual (y la capacidad pulmonar total, a expensas de él, por lo que aumenta el cociente volumen residual / capacidad pulmonar total), disminuya la FVC, y el cociente FEV1 / FVC pueda normalizarse o incluso invertirse, lo que complica el diagnóstico diferencial. En esos casos, el descenso del FEF25–75% por debajo del 60 % permite distinguir que se trata de una obstrucción, y el FEV1, que no se altera por ese fenómeno y permanece bajo, sirve como marcador de gravedad. En ocasiones se realiza también una espirometría simple para comprobar que existe una diferencia marcada entre la FVC y la SVC, lo que apunta a una patología obstructiva (por el cierre precoz de la vía aérea pequeña en patologías obstructivas crónicas, que produce atrapamiento de aire).

 

PATRÓN RESTRICTIVO: El paciente presenta una disminución de la capacidad para acumular aire (por alteración de la caja torácica, o por disminución del espacio alveolar útil, como en el enfisema o por cicatrices pulmonares extensas), sin embargo los flujos son normales, porque no existe ninguna obstrucción a su salida (el aire sale con normalidad, pero no hay mucho). En ocasiones se compara con un globo lleno de aire que esté menos inflado de lo normal, pero que no presenta ninguna dificultad para expulsar el aire que tiene, que es menos del que debería.

Esto se observa en la espirometría como:

Disminución de la FVC (menor del 80 %): Es el dato que define la restricción.

FEV1 normal o disminuido (menor del 80 %): La restricción determina que la caja torácica “se hinche” menos, por lo que las fuerzas elásticas que intervienen en la espiración se ven mermadas, y eso hace que el flujo pueda descender. Aunque la espiración forzada, que es la que medimos, no depende tanto de esas fuerzas elásticas como de la contracción activa de los músculos implicados (abdominales e intercostales internos), en pacientes con enfermedad restrictiva sí llega a notarse su influencia, y el FEV1 puede disminuir.

Cociente FEV1 /FVC normal o aumentado: Si desciende el FEV1, en todo caso es un descenso parejo al de la FVC, y el cociente no suele alterarse, aunque puede aumentar, por el descenso mayor de la FVC que del FEV1.

Otros datos:

FEF25–75% normal o disminuido (menor del 60 %), por las mismas razones que el FEV1.

PEF normal o disminuido (menor del 80 %), por las mismas razones que el FEV1.

Volumen residual y capacidad pulmonar total normales o disminuidos (en ocasiones, y según la enfermedad que lo origine, puede aparecer un volumen residual elevado, por atrapamiento aéreo, que también produce un fenómeno de restricción al no ser un aire útil por no intercambiarse nunca): Sólo objetivables en laboratorios de Neumología.

 

En la representación gráfica se aprecia una curva flujo–volumen de altura parecida o levemente inferior pero con un menor volumen global (fig. 13), y una volumen–tiempo que no llega al valor normal de la capacidad pulmonar total, con una FEV1 que puede ser normal o baja (fig. 14).

 Figura 13. PATRON RESTRICTIVO (FLUJO-VOLUMEN)

Figura 14. PATRON RESTRICTIVO (VOLUMEN-TIEMPO)

Ejemplos de este patrón son las enfermedades de la pared torácica (cifoescoliosis, obesidad, espondilitis anquilosante), neuromusculares (parálisis diafragmática, miastenia gravis, síndrome de Guillain–Barré, distrofias musculares), sarcoidosis, fibrosis pulmonar, neumoconiosis, neumopatías intersticiales, enfisema o bronquiectasias (por importante fenómeno de atrapamiento aéreo).

 

PATRÓN MIXTO: Una combinación de los anteriores, generalmente por evolución de cuadros que al principio sólo eran obstructivos o restrictivos puros. Esto da lugar a que los hallazgos varíen según qué trastorno predomine en el paciente:

FEV1 disminuido: Más que en cualquier otro patrón, ya que asocia el descenso propio de la restricción (por falta de expansión de la caja torácica), con el propio de la obstrucción (por alargamiento del tiempo espiratorio).

FVC disminuida: Por el componente restrictivo.

Cociente FEV1 / FVC normal, aumentado o disminuido, según qué componente predomine más: Lo más frecuente es que esté también disminuido, por la suma de los descensos del FEV1 y la FVC.

Otros datos:

FEF25–75% disminuido (menor del 60 %), por las mismas razones que el FEV1.

PEF disminuido (menor del 80 %), por las mismas razones que el FEV1.

Volumen residual y capacidad pulmonar total que pueden ser normales, aumentados o disminuidos, según la enfermedad que lo provoque: Sólo objetivables en laboratorios de Neumología.

La curva flujo–volumen aparece con un pico menor y una menor duración (fig. 15), mientras que la volumen–tiempo muestra un ascenso más lento de lo normal y un volumen total también disminuido (fig. 16).

Figura 15. PATRON MIXTO (FLUJO-VOLUMEN)

Figura 16. PATRON MIXTO (VOLUMEN-TIEMPO)

Ejemplos de este patrón son la evolución terminal de la EPOC, bronquiectasias o enfermedades neuromusculares.

Podemos ver todos los patrones resumidos en la tabla 9.

 

NIVELES DE GRAVEDAD

Los patrones obstructivo y restrictivo presentan distintos grados de afectación, que se miden, respectivamente, según las cifras del FEV1 y la FVC respecto a sus valores de referencia, como podemos ver en la tabla 10.

Existen distintas normativas, tanto la de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) como la de la American Thoracic Society (ATS) / European Respiratory Society (ERS). En España empleamos la normativa de la SEPAR.

En caso de presentar un patrón mixto, deberemos informar ambos componentes por separado: gravedad del componente obstructivo (fijándonos en el FEV1) y gravedad del componente restrictivo (fijándonos en la FVC).

No confundir estos niveles de gravedad del patrón obstructivo (que obedecen sólo al estudio espirométrico, tabla 10) con la Clasificación de niveles de gravedad de la EPOC en función de la espirometría según distintas sociedades (tabla 11), o con la Clasificación de la GEMA de la gravedad del asma en adultos (tabla 12) y en niños (tabla 13), aplicables una vez que el paciente ya ha sido diagnosticado, y que además tienen valor pronóstico, ya que, por ejemplo, en la EPOC la hipoxemia no aparece hasta valores del FEV1 por debajo del 50 %, mientras que la hipercapnia y la hipertensión pulmonar son típicas de valores por debajo del 30 %. Por su parte, en el asma, las pautas de tratamiento también vendrán medidas por esa clasificación de gravedad.

 

Es decir, que a la hora de realizar una espirometría con fines diagnósticos, emplearemos la clasificación de gravedad de la SEPAR (tabla 10) y los resultados de la prueba para realizar un diagnóstico clínico, a partir del cual podremos clasificar según sus guías correspondientes (tablas 11, 12 o 13).

Las más recientes guías sobre EPOC recomiendan una valoración integral de estos enfermos, en la que se tengan en cuenta por igual sus valores espirométricos basales, sus síntomas habituales, el riesgo de exacerbación y las comorbilidades asociadas (tabla 14: esquema de valoración GOLD de la EPOC; tabla 15: esquema de valoración GesEPOC; tabla 16: Índice BODE; tabla 17: Índice BODEx; tabla 18: Supervivencia a los 52 meses en función de la puntuación BODE). Las nuevas propuestas de aproximación a la EPOC en forma de fenotipos apuntan todas en esta dirección, lo que conlleva un planteamiento sustancialmente distinto en cuanto al seguimiento y abordaje de la enfermedad.

 

 

 

 

Acerca del ASMA, ya se había establecido desde antes que la gravedad había que valorarla en función de la intensidad del proceso, la frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, la limitación que le supone al paciente para su actividad normal, las cifras de espirometría, la tasa de exacerbaciones y la respuesta al tratamiento, de modo que ya se postulaba esa misma valoración integral que ahora se ha iniciado para la EPOC.

En cuanto al patrón restrictivo, en ocasiones también puede observarse una disociación marcada entre los niveles de FVC, la capacidad de difusión de gases y los valores gasométricos, especialmente en enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) y trastornos neuromusculares, por lo que pueden aparecer cuadros de insuficiencia respiratoria grave rápidamente progresiva aunque inicialmente mostrasen una FVC normal o levemente deprimida.

Por todo ello, los datos de la espirometría no son definitivos a la hora de estudiar un caso concreto, sino que son las condiciones generales las que marcan su estado. En otras palabras, debemos catalogar al paciente, no a sus pruebas).

 

 

PRUEBA BRONCODILATADORA (PBD)

Se considera imprescindible en toda espirometría diagnóstica, y recomendable en la de seguimiento. Un valor positivo significa la presencia de una obstrucción total o parcialmente reversible, y tiene valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico. Su aplicabilidad es la misma tanto si en la medición basal de la espirometría se obtiene un patrón obstructivo, restrictivo o mixto (siempre puede haber un cierto componente de obstrucción reversible que medir con la PBD), o incluso con valores normales (si ya en una primera espirometría sin PBD se obtienen cifras normales, no estaremos ante un caso de EPOC, ya que por definición se trata de una obstrucción sólo parcialmente reversible, pero obstrucción de base sí tiene que haber; sin embargo, es posible que al dilatar aparezcan valores mucho mejores, llegando a cambios que se consideran de prueba broncodilatadora positiva, lo cual es muy sugestivo del diagnóstico de asma, por lo que siempre debe hacerse PBD en una espirometría diagnóstica, incluso en las que haya valores de inicio normales).

En la espirometría de seguimiento (paciente ya diagnosticado, con tratamiento basal), es recomendable realizar una PBD por si en un primer momento hubiera pasado desapercibido un componente de respuesta al broncodilatador que pudiera valorarse en un segundo tiempo. Hasta un 35 % de pacientes con PBD negativa pueden mostrarla positiva en espirometrías sucesivas, lográndose detectar un 88 % de pacientes con PBD positiva con dos pruebas. Se considera que más allá de una segunda espirometría, no está indicado realizar prueba broncodilatadora de rutina a pacientes diagnosticados de EPOC en los que no ha dado ya positiva.

La PBD se realiza administrando una dosis de un broncodilatador inhalado de acción rápida (agonista–β2, anticolinérgico o los dos combinados) y repitiendo la prueba a los 10–15 minutos (si se emplea un agonista β2) o a los 30–45 minutos (si se emplea un anticolinérgico o combinación de ambos). No es imprescindible el uso de cámara espaciadora, pero sí aumenta la fracción de fármaco que llega al pulmón (al no tener que coordinar la inhalación con el puff del aparato) y además facilita la higiene de la prueba (los inhaladores no son cómodos de limpiar de un paciente a otro, y en cambio la limpieza de la cámara ya está estandarizada). Si el paciente realiza bien la maniobra inhalatoria, el hecho de usar una cámara espaciadora no influye en la validez de la PBD.

Una técnica es la aplicación de 4 inhalaciones sucesivas de 100 mcg de salbutamol separadas cada una 30 segundos (dosis total: 400 mcg) administradas mediante cartucho presurizado con cámara espaciadora, o 2 inhalaciones de 500 mcg de terbutalina separadas cada una también 30 segundos (dosis total: 1000 mcg), y repetir la espirometría a los 15 minutos. Otra variante es aplicar 8 inhalaciones de 20 mcg de ipratropio separadas cada una 30 segundos (dosis total: 160 mcg) y repetir la prueba a los 30–45 minutos. También sería aceptable, aunque menos frecuente, el uso de formoterol, por su rapidez de acción. La técnica del salbutamol es la más habitual, pero todas ellas son igual de válidas. La dosis empleada puede ser inferior si se temen efectos secundarios graves, como taquicardia o temblor

Existe controversia en cuanto a qué valores observar para considerar una PBD positiva o negativa (tabla 19). De acuerdo con las guías más recientes, y de cara a tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas, se considera que la prueba broncodilatadora es positiva si el valor absoluto del FEV1 (no el comparado con los valores de referencia) aumenta al menos un 12 % y 200 ml (hacen falta las dos condiciones a la vez), o si el PEF aumenta al menos un 20 % (o 60 litros/min). Esto significa que la obstrucción responde al uso de broncodilatadores, y por tanto se considera reversible. La diferencia se calcula mediante diversas fórmulas (la mayoría de espirómetros ya lo hacen de forma automática, pero es importante que el personal conozca qué fórmula utiliza el suyo):

Incremento en valor absoluto = Valor post – Valor pre

Incremento en porcentaje = (Valor post – Valor pre) x 100 / Valor pre

Incremento en porcentaje = 2 x (Valor post – Valor pre) / (Valor post + Valor pre)

Incremento en porcentaje = (Valor post – Valor pre) x 100 / Valor teórico

Otro concepto distinto es el de reversibilidad de la obstrucción, que no corresponde exactamente al de PBD positiva. En aquellos casos en que aparezca un patrón obstructivo en la primera valoración y, tras administrar un broncodilatador, el cociente FEV1 / FVC se normalice (pase a mayor de 0.7), no se habla de PBD positiva, sino de reversibilidad de la obstrucción, que descarta cualquier sospecha de EPOC en ese paciente.

Existen pacientes en los que el FEV1 no se altera lo suficiente tras la administración del broncodilatador, y sí en cambio la FVC, sobre todo en personas con gran atrapamiento aéreo, que puede ser sensible al fármaco y movilizarse. En esos casos también se considera la prueba broncodilatadora como positiva si el valor absoluto de la FVC (no el comparado con los valores de referencia) aumenta al menos un 12 % y 200 ml (hacen falta las dos condiciones a la vez), lo cual tiene importancia en su pronóstico y tratamiento, aunque no se aplica en niños, en los que sólo se aceptan cambios en el FEV1

En la reciente normativa SEPAR 2013 sobre espirometrías también se propone que un cambio del 10 % en la capacidad inspiratoria se considere PBD positiva, aunque la misma guía reconoce que este criterio no está aún suficientemente probado para recomendarlo.

Como ya hemos dicho, ni una prueba broncodilatadora positiva es sinónimo de asma (ya que hasta el 20–25 % de los pacientes con EPOC la presentan), ni una negativa lo excluye, ya que entre crisis no suelen mostrar síntomas. En ocasiones en pacientes asmáticos se observa una espirometría basal normal (sin patrón obstructivo), pero que al administrar el broncodilatador sí mejora sus valores en al menos un 12 % y 200 ml, situación que se considera de prueba broncodilatadora positiva (y muy sugestiva de asma). Por eso siempre hay que hacer PBD en una espirometría diagnóstica, incluso con valores iniciales normales.

Una diferencia entre la espirometría pre y post–broncodilatación mayor de 400 ml también es muy sugestiva de asma.

Las contraindicaciones de la PBD son las mismas que las de la espirometría basal, más las propias del inhalador (temblor y taquicardia, generalmente asociados con salbutamol, y sequedad de boca, empeoramiento de glaucoma o midriasis con los anticolinérgicos).

La PBD con resultado positivo es de por sí un marcador independiente de mal pronóstico en pacientes con EPOC, ya que sabemos que determina más agudizaciones y un declinar más rápido de la función pulmonar.

 

 

ALGORITMO PARA LA INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRÍAS

Es una técnica sencilla que aporta mucha información, pero que, como hemos visto, debe hacerse de una manera rigurosa.

El algoritmo completo de interpretación se muestra en la fig. 17.

Figura 17. ALGORITMO PARA LA INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRÍAS

El orden de interpretación de los datos debe ser:

Aceptabilidad: Tres curvas aceptables.

Reproductibilidad: Dos curvas reproducibles.

Cociente FEV1 / FVC: Primero de todo, valorar si existe obstrucción (cociente menor de 0.7).

FVC: En segundo lugar, valorar si existe restricción asociada (FVC menor del 80 %).

FEV1 y FVC: Valorar la gravedad, según el patrón que exista (tabla 10).

Prueba broncodilatadora: Positiva o negativa.

 

 

 

CONCLUSIONES DE LA PRUEBA

El resultado de la espirometría se expondrá del siguiente modo:

Patrón: Obstructivo, restrictivo o mixto.

Nivel de gravedad: Leve, moderado o grave. En caso de patrón mixto, se informará de la gravedad de cada componente por separado: patrón mixto, con obstrucción moderada y restricción leve, por ejemplo.

Prueba broncodilatadora: Positiva o negativa.

A partir de aquí, es el clínico el que debe elaborar un juicio diagnóstico, en función de los antecedentes (fumador o no, contacto con sustancias inhaladas…) y la clínica (tos y expectoración crónicas, disnea con tos seca y “pitos” al respirar, etc.). En ningún caso la espirometría nos proporciona el diagnóstico de asma o EPOC, ni de ninguna otra enfermedad (un patrón obstructivo con prueba broncodilatadora positiva puede corresponder tanto a un asmático como a un EPOC, y pacientes con asma pueden presentar espirometrías rigurosamente normales entre las crisis, que obligarán a un estudio mayor), sino que, como ocurre con todas las pruebas, es “complementaria” de la anamnesis y la exploración física en el proceso mucho más complejo de diagnosticar, y no puede sustituirlos.

En la tabla 20 vemos algunas enfermedades que cursan con clínica respiratoria y que podrían beneficiarse de la realización de una espirometría para su diagnóstico diferencial, y en la tabla 21, algunos criterios para establecer ese diagnóstico diferencial concretamente entre asma y EPOC. Sin embargo, incluso con toda esta información en ocasiones es casi imposible diferenciarlos (asmáticos fumadores terminan presentando en su evolución cuadros más compatibles con EPOC que con asma, mientras que hay algunos enfermos diagnosticados de EPOC que presentan eosinofilia en esputo o importante reversibilidad), por lo que las últimas publicaciones abogan por la concepción de un fenotipo mixto asma–EPOC que englobe a esos pacientes no claramente definidos, lo que tendría una aplicabilidad pronóstica y terapéutica. Se calcula que aproximadamente un 13 % de los pacientes con EPOC entraría en las características de ese fenotipo mixto, lo que implica un pronóstico peor, con mayor tendencia a las agudizaciones y que éstas sean de tipo eosinofílico, no víricas ni bacterianas, lo que tendría influencia en el tratamiento a elegir.

Como sabemos, son enfermedades interrelacionadas, no siempre distinguibles, y que abarcan en sí mismas el amplio espectro de enfermedades asociadas a la obstrucción al flujo aéreo, como vemos en la fig. 18.

 En definitiva, la contribución de la espirometría es indudable, y como tal debe ser realizada de manera habitual en cualquier enfermo respiratorio.

 

 

VARIANTES DE LA NORMALIDAD

A la hora de realizar la prueba es posible observar otras formas en las curvas espirométricas que no deben ser tomadas por patológicas, ya que tan solo responden a variantes entre individuos:

Curva convexa: En personas con una gran capacidad pulmonar (jóvenes, y especialmente deportistas) y por tanto que presentan un flujo mesoespiratorio alto (FEF25–75%), puede observarse una curva flujo–volumen con morfología convexa (fig. 19). A diferencia de la curva cóncava (típica del patrón obstructivo crónico), ésta no es patológica.

Figura 19. CURVA CONVEXA

Imagen “en capuchón”: En ese mismo tipo de pacientes (jóvenes deportistas con gran desarrollo torácico), la capacidad espiratoria es mayor que en el resto de la población sana, lo que puede aumentar la porción inicial de la curva flujo–volumen, que es voluntaria, no alterando el resto de la curva, y produciendo un aspecto “en capuchón” (fig. 20).

Figura 20. IMAGEN EN CAPUCHON

Mixta con elementos de las anteriores: Ascenso en capuchón y descenso con morfología convexa (fig. 21).

 

 Figura 21. VARIANTES DE LA NORMALIDAD

 

RELACIÓN ENTRE PRONÓSTICO, ESPIROMETRÍA, SÍNTOMAS Y PRUEBAS DE IMAGEN

Es sabido desde hace tiempo que no existe correlación directa entre los valores espirométricos de un paciente, su calidad de vida, su pronóstico a largo plazo y los resultados de sus pruebas de imagen, por lo que en las últimas recomendaciones internacionales ha dejado de darse valor tan solo a la espirometría para en cambio tener más en cuenta un estudio global de cada paciente.

En el caso del asma, las guías recomiendan desde hace tiempo valorar en conjunto las pruebas funcionales respiratorias con la calidad de vida general, midiendo la gravedad por medio de ambas (tablas 12 y 13), y realizando el seguimiento a través de cuestionarios validados como el Asthma Control Test, ACT, o el Asthma Control Questionnaire, ACQ. Las pruebas de imagen tienen escaso valor salvo en casos concretos (síntomas atípicos o diagnóstico diferencial).

En el caso de la EPOC, tampoco se ha visto relación entre el nivel del FEV1 (marcador de gravedad) con la calidad de vida o el riesgo de exacerbaciones de la enfermedad, siendo criterios de mal pronóstico un FEV1 bajo, la persistencia del hábito tabáquico, la prueba broncodilatadora positiva y el número de agudizaciones. Por ello se han desarrollado recientemente cuestionarios de valoración clínica como el St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ), o una versión más rápida y sencilla de realizar, el COPD Assessment Test (CAT), aportando los dos información directa sobre la influencia de la enfermedad en la calidad de vida. Un marcador global bien reconocido de la gravedad de la EPOC, mucho mejor que el FEV1 aislado, es el índice BODE (tabla 16), ya que aglutina todos los aspectos de la enfermedad en un solo indicador.

Las pruebas de imagen tampoco se relacionan con el pronóstico del cuadro.

En otras patologías la espirometría muestra idéntico perfil: es fundamental en el diagnóstico y seguimiento del enfermo respiratorio, pero no es el único criterio que se debe seguir, ni el que define cómo será la progresión del enfermo. Por todo ello la clave es una valoración integral (signos y síntomas, calidad de vida y pruebas complementarias).

 

 

OTRAS PRUEBAS SECUNDARIAS A LA ESPIROMETRÍA

En casos de duda diagnóstica (en aquellas situaciones en que el resultado es normal pero el paciente presenta síntomas sospechosos de patología respiratoria, esto es, fundamentalmente de asma, que es la más variable dentro de las enfermedades respiratorias, y típicamente presenta pruebas normales durante períodos intercrisis), algunas prácticas y pruebas que complementan la información que nos aporta la espirometría son:

Prueba terapéutica con corticoides orales: 40 mg/día de prednisona o equivalente durante 2 semanas y repetir la espirometría, valorando el cambio en la obstrucción (observando el cociente FEV1 / FVC y el PEF) y en la gravedad de ésta (FEV1). Una desaparición de la obstrucción o mejoría del FEV1 tras corticoides se considera muy sugestiva de asma, aunque su negatividad no lo excluye.

Prueba terapéutica con corticoides inhalados: 1500 – 2000 mg/día de fluticasona o equivalente durante 2 – 8 semanas, y repetir la espirometría. Criterios similares al anterior.

Medición ambulatoria del PEF: Valoración mediante peak flow dos veces al día (3 mediciones en cada ocasión y tomar la mejor) durante 1 – 2 semanas. Una variabilidad del PEF mayor o igual al 20 % es diagnóstico de asma, con el mismo valor diagnóstico que la espirometría, aunque su negatividad no lo excluye.

Prueba del óxido nítrico: Cálculo de la fracción de óxido nítrico exhalado (FENO), que es un marcador específico de inflamación bronquial por eosinófilos, siendo positivo con valores mayores de 30 – 50 ppb. Su sensibilidad y especificidad son altas, aunque su negatividad no excluye el diagnóstico. Deben retirarse los corticoides inhalados antes de su realización (a diferencia de la espirometría, en la que no influyen). El desarrollo de aparatos portátiles y de fácil manejo hace pensar que esta prueba ganará importancia en el futuro para el diagnóstico de la inflamación bronquial.

Test de provocación: Mediante ejercicio físico o sustancias broncoconstrictoras, como la metacolina, histamina o adenosina, considerándose positivo un descenso del FEV1 mayor del 20 % tras la exposición (y es diagnóstico de asma). Estas pruebas siempre deben realizarse en ambientes estrechamente vigilados. Un resultado negativo hace muy improbable que nos encontremos ante un caso de asma.

 

Ninguna de estas técnicas debe considerarse nunca sustitutiva de una espirometría con PBD, que es uno de los pilares fundamentales en la Medicina Respiratoria.

 

 

APLICACIONES DE LA ESPIROMETRÍA AL ESTUDIO DE LA OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR

Las obstrucciones de la vía aérea superior (VAS) o vía aérea central (VAC), que comprende la faringe, laringe y tráquea, constituyen una patología distintiva y diferenciada en cuanto a etiología y estudio con respecto a la vía inferior (bronquios y bronquiolos) o vía periférica, de la que ya hemos tratado en el resto de esta obra. Aunque la espirometría no es la prueba más indicada para el diagnóstico de estos procesos de la VAS, superada en utilidad por la broncoscopia y las pruebas de imagen, sí puede verse influenciada y mostrar alteraciones específicas, por lo que hablaremos de ello brevemente.

Las causas más frecuentes de obstrucción de la VAS son:

Inflamación local.

Estenosis cicatricial.

Hipotonía de los músculos faríngeos.

Cuerpos extraños.

Parálisis de cuerdas vocales.

Compresión extrínseca.

La vía aérea superior contribuye en un gran porcentaje a la resistencia global de todas las vías respiratorias, pero hace falta una obstrucción significativa para que pueda afectar a los resultados espirométricos. Así, el FEV1 sólo empieza a caer cuando el diámetro de la tráquea se encuentra por debajo de 8 mm (valores normales: aproximadamente 15 – 25 mm), y no suelen asociar hipoxemia, mientras que en la curva flujo–volumen sí pueden verse alteraciones más precoces. Existen distintos tipos de obstrucción de la vía aérea superior:

Variable: Afecta sólo durante la espiración o la inspiración, pero no bloquea el aire en la maniobra contraria. Puede deberse a una obstrucción a nivel intratorácico o extratorácico.

Fija o continua: Afecta tanto durante la inspiración como en la espiración. Puede deberse también a una obstrucción a nivel intratorácico o extratorácico.

Es necesario explicar unas breves nociones sobre la mecánica respiratoria de la vía aérea superior, que se representan más detalladamente en la figura 22.

Figura 22. LA VIA AEREA SUPERIOR DURANTE EL CICLO RESPIRATORIO.

Vía extratorácica (faringe, laringe y porción superior de la tráquea): La presión que rodea a la vía aérea es la atmosférica, que no se va a modificar durante el ciclo respiratorio, mientras que la presión intraluminal depende del aire que circula en su interior, por lo que va a ser negativa en inspiración (presión negativa de la caja torácica que atrae aire ambiental), y positiva en la espiración (presión positiva, sobre todo en la espiración forzada, que es voluntaria). Por tanto, la vía aérea extratorácica se comprime durante la inspiración y se dilata en la espiración, de modo que las obstrucciones afectarán más al componente inspiratorio de las curvas espirométricas (si ya se comprime de por sí la vía, más si existe una obstrucción), mientras que las espiratorias pueden ser normales.

Vía intratorácica (porción inferior de la tráquea): En este caso la presión que rodea a la vía aérea es la intratorácica, que varía a lo largo del ciclo respiratorio, de modo que la presión intraluminal va a venir marcada por aquélla. Por tanto, la vía aérea intratorácica se dilata durante la inspiración (la caja torácica tira de ella), y se comprime en la espiración (el tórax se exprime para expulsar el aire), al revés que la vía extratorácica. Esto hace que se alteren más las curvas espiratorias (si ya se comprime de por sí la vía, más si existe una obstrucción), mientras que en las inspiratorias puede no reflejarse. Las obstrucciones fijas, por el contrario, alteran ambos componentes.

Las alteraciones espirométricas van a verse en la curva flujo–volumen, que es la más sensible a la obstrucción. De este modo podemos encontrarnos:

Obstrucción variable de la VAS extratorácica: Se aprecia alteración de la curva inspirométrica, que aparece “decapitada”, mientras que la curva espirométrica suele ser normal (fig. 23). Desciende el FIF50% con normalidad del FEF50%, y el cociente FEV1 / FIV1 se eleva por encima de 1.2. Típico en parálisis de las cuerdas vocales, compresión tiroidea y lesiones en quemados.

Figura 23. OBSTRUCCIÓN VARIABLE DE LA VÍA AEREA SUPERIOR DE ORIGEN EXTRATORÁCICO

Obstrucción variable de la VAS intratorácica: Se aprecia alteración de la curva espirométrica, que aparece “decapitada”, mientras que la curva inspirométrica suele ser normal (fig. 24). Desciende el FEF50% con normalidad del FIF50%, y el cociente FEV1 / FIV1 cae por debajo de 0.8. También es sugestivo el aumento del cociente FEV1 / PEF (por el PEF marcadamente disminuido que aparece, tal y como se ve en la figura 21), con valores por encima de 8, que deben hacer sospechar obstrucción de VAS intratorácica.

Figura 24. OBSTRUCCIÓN VARIABLE DE LA VÍA AEREA SUPERIOR DE ORIGEN INTRATORÁCICO


Obstrucción fija de la VAS:
Afecta a ambas curvas, con imagen “en cajón” o “en meseta” (fig. 25) y descenso consensuado del FIF50% y el FEF50% (cociente FEV1 / FIV1 = 0.8 – 1.2, es decir, normal, con un cociente FEF50% / FIF50% también normal), por lo que no es posible distinguir entre una causa intratorácica y extratorácica. Típico en estenosis traqueal post–intubación, neoplasias endotraqueales y estenosis de ambos bronquios principales.

Figura 25. OBSTRUCCIÓN FIJA DE LA VÍA AEREA SUPERIOR.

Vemos todos estos datos resumidos en la tabla 22.

Nótese la gran diferencia de morfología con la obstrucción de la vía aérea inferior (fig. 11). Todas estas alteraciones deben hacer sospechar inmediatamente una obstrucción de la VAS, que habrá que confirmar mediante otras pruebas (broncoscopia, tomografía computerizada, etc.).

 

 

LA ESPIROMETRÍA EN EL NIÑO

Está indicado realizar la prueba en todos los niños sugestivos de patologías que mermen su función respiratoria (lo más frecuente, el asma). Esta indicación debe matizarse según la edad concreta, no estando obligados por debajo de 5 – 6 años (se le considera incapaz de entender lo que se le pide), y de su capacidad para realizar la maniobra. Niños menores pero con el desarrollo físico e intelectual adecuados podrían ser candidatos a espirometrías, mientras que en niños mayores que no la entiendan habría que desecharlo.

Todo espirómetro tiene una función de incentivación para el niño, bien en forma del dibujo de un sol que asciende por el cielo conforme él sopla, o un pescador que captura un pez, etc. Este tipo de feedback siempre es útil para mantener su atención y lograr su colaboración plena (algo que en esta prueba, como hemos visto, resulta crucial).

La importancia clínica de la espirometría es sin embargo menor que en los adultos, ya que la mayoría de niños con patología comprobada presentan pruebas normales entre las crisis. Aun así, es de ortodoxia obtener una espirometría con patrón obstructivo reversible (o un PEF monitorizado variable, o una prueba terapéutica positiva) antes que diagnosticar de asma sólo por la clínica.

Los patrones obstructivo y restrictivo se definen por los mismos valores que en el adulto, y que ya hemos visto en capítulos previos.

La gravedad del asma viene mucho más medida por el valor del cociente FEV1 / FVC que por el propio FEV1, por lo que utilizaremos mucho más ese criterio.

La prueba broncodilatadora se considera positiva si hay un cambio en el FEV1 mayor o igual al 12 %, pero no se aplica la condición de los 200 ml por el menor volumen pulmonar total del niño (tabla 19).

El tiempo máximo exigido para la espiración se reduce de 6 segundos a 3. La mayoría de niños son capaces de exhalar todo el aire en 2–3 segundos, y sólo un pequeño porcentaje llega a los seis, por lo que puede darse como válida una curva de esa duración mientras la morfología sea correcta. En la más reciente guía sobre espirometría publicada por la SEPAR incluso se distingue por edades:

8 – 10 años: Duración no inferior a 3 segundos.

6 – 8 años: Duración no inferior a 2 segundos.

Menos de 6 años: Duración no inferior a 1 segundo.

La reproductibilidad de las curvas también se adapta: no debe haber una diferencia mayor de 100 ml o el 10 % del FEV1 (en lugar del 5 %).

De igual modo, el volumen extrapolado es diferente: en lugar de tener que ser inferior a 150 ml o el 5 % de la FVC, en los niños para que se acepten unas curvas deben presentar un volumen extrapolado inferior a 80 ml o el 12.5 % de la FVC.

En los niños el FEF25–75% informa de la hiperrespuesta bronquial inespecífica, pero su reproducibilidad intrasujeto es menor incluso que en los adultos y menor que la del FEV1, por lo que su utilidad es escasa.

En casos de espirometría no definitiva, es útil emplear una prueba terapéutica con corticoides orales (1 mg / kg durante 2 semanas), y repetir la espirometría.

Si ni aun así logramos un resultado concluyente, estaría indicada una prueba de provocación bronquial, bien con ejercicio o con sustancias broncoconstrictoras.

En los últimos tiempos se ha logrado realizar espirometrías correctas incluso en niños de 3 años. En esos casos habría que valorar especialmente el uso de valores de referencia adecuados a su edad, y tomar como valor más el FEV0.5 que el FEV1, dado su corto tiempo de espiración.

 

 

 

ALGUNOS MITOS SOBRE LA ESPIROMETRÍA

 

¿Está indicado realizar una espirometría a toda la población general?

Durante años se ha postulado el valor de la espirometría en el screening de población sana, con el fin de detectar precozmente enfermedades respiratorias cuya evolución pueda ser prevenida (y de hecho es una prueba casi siempre presente en las revisiones laborales rutinarias, sobre todo en las de trabajadores expuestos a sustancias inhaladas). Con el paso del tiempo se ha visto que la rentabilidad de este proceder es pequeña, y la probabilidad pre–test de detectar una enfermedad incipiente no lo justifica (se calcula que haría falta realizar cinco espirometrías en población sana para detectar un caso de EPOC, mientras que la relación sube a 1:2 o 1:3 en personas seleccionadas con síntomas). En la actualidad sólo se recomienda realizar una espirometría a personas mayores de 35 años, con un índice tabáquico de 10 paquetes · año y síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea), aunque no existe un acuerdo total entre las distintas guías de práctica clínica (como vimos en la tabla 6).

 

¿Cómo debe realizarse la conservación y transmisión de datos de una espirometría?

En estudios de revisión de la calidad de las espirometrías realizadas tanto en Atención Primaria como en Neumología, se ha visto con regularidad una mala conservación de las pruebas, y una deficiente transmisión de datos entre unos niveles asistenciales y otros (lo más frecuente, ausencia de las curvas espirométricas para comprobar su validez, pero también registros en papel que terminan por borrarse con los años, o de los que directamente no queda constancia).

La espirometría siempre debe guardarse por completo, es decir, tanto los datos personales del paciente como sus valores pre y post–broncodilatación, y las curvas espirométricas (para poder comprobar que son válidas). El cuadrante de Miller es la única parte prescindible, ya que su información es redundante teniendo el resto de datos. De igual forma, cuando se transmitan esos datos de unos servicios sanitarios a otros (de Neumología a Atención Primaria, o viceversa; o entre la asistencia privada y la pública, etc.), siempre deben enviarse de esa misma forma, sin olvidar ninguna parte de los resultados de la prueba.

Las últimas tecnologías en historia clínica informatizada están empezando a incorporar la espirometría como un documento guardable más, pudiendo conservarla en formato digital sin sufrir deterioros, y pudiendo acceder a ella en adelante desde cualquier ordenador conectado a la misma red. Esto además favorece el seguimiento a largo plazo de las enfermedades crónicas (comparando los resultados del paciente con los suyos propios), así como los estudios de revisión.

 

¿Hay que hacer prueba broncodilatadora siempre que se hace una espirometría?

La espirometría diagnóstica siempre debe llevar asociada una prueba broncodilatadora (PBD), por los siguientes motivos:

Si un paciente muestra un patrón obstructivo o mixto en la primera valoración, tendremos que saber si esa obstrucción es o no reversible, lo que supone connotaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas (diagnóstico diferencial asma – EPOC, pautas de tratamiento, etc.).

Si muestra un patrón restrictivo o normal, puede existir una obstrucción encubierta que responda a broncodilatadores, observándose una mejoría mayor del 12 % y de 200 ml, lo que se considera PBD positiva, y en este caso muy sugestiva del diagnóstico de asma (episodios de broncoespasmo con normalidad intercrisis, espirometría basal normal y PBD positiva).

 

En la espirometría de seguimiento (pacientes ya diagnosticados), la prueba broncodilatadora también es recomendable, ya que incluso en esos casos es posible identificar una reversibilidad que pueda habernos pasado desapercibida en pruebas anteriores.

 

¿Se puede hacer una espirometría a una paciente embarazada?

Es bien sabido que alrededor del 7 % de las mujeres embarazadas padece asma, convirtiéndose en la enfermedad respiratoria más frecuente durante el embarazo, y que del 20 al 50 % presenta crisis durante la gestación (más frecuente en el asma persistente grave), al tiempo que se ha descrito una mayor frecuencia de complicaciones del embarazo en pacientes asmáticas (hipertensión, placenta previa, hemorragias, bajo peso al nacer, partos prematuros o necesidad de cesárea), generalmente mediadas por la hipoxemia secundaria al mal control del asma. Por ello es necesario tener en cuenta que toda paciente asmática embarazada debe llevar un seguimiento más estrecho que durante el resto de su vida (con controles cada 1 – 2 meses), una educación sanitaria más completa y un tratamiento adecuado. Esto exige tanto la puesta en práctica de cuestionarios de control del asma (Asthma Control Test o ACT, o el Asthma Control Questionnaire o ACQ) como la realización de espirometrías cuando se sospechen cambios en la función pulmonar basal. De hecho se recomienda espirometría de rutina en pacientes embarazadas con asma persistente, al valorar que la función pulmonar y la gravedad del asma podrían variar durante la gestación.

No existe ninguna contraindicación formal para la realización de una espirometría durante el embarazo, en condiciones normales, ni absoluta ni relativa, y de hecho en la mayoría de Servicios de Neumología y Alergología existe suficiente experiencia en la monitorización del asma en embarazadas, habiendo superado ese miedo inconsciente que pudiera tenerse al principio. Sí deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones previas:

En aquellas pacientes en que esté indicado el reposo absoluto (amenaza de aborto, o tras la realización de una amniocentesis) no debe llevarse a cabo una espirometría, igual que ningún otro esfuerzo. El riesgo en esas pacientes supera con mucho a los posibles beneficios.

Embarazos muy avanzados pueden suponer una compresión del diafragma que simule un patrón restrictivo. El médico que la interprete deberá tenerlo en cuenta para no crear confusión, comparando los resultados con los propios de la paciente antes de estar embarazada, y fijándose principalmente en los cambios de su patrón obstructivo, y menos en un posible componente restrictivo no conocido anteriormente, que se debería a su embarazo.

El embarazo conlleva un empeoramiento del retorno venoso y un aumento de la presión intraabdominal que teóricamente podría aumentar el riesgo de mareo y síncope durante la prueba, aunque en la práctica no se haya observado este fenómeno. En el momento actual no existen revisiones de calidad que puedan sacarnos de dudas.

De modo que la conclusión es obvia: Si la paciente no tiene por qué guardar reposo absoluto y la espirometría está realmente indicada, no existe razón alguna para no llevarla a cabo.

 

¿Los resultados de la espirometría pueden tener valor legal?

Completamente. De hecho los resultados de una espirometría bien realizada sirven como aval para tramitar minusvalías por enfermedades respiratorías, y como justificante de ka necesidad de tratamiento inhalado en deportistas (en los que muchos fármacos se encuentran en las listas antidopaje). Por ello el personal sanitario debe de ser exquisito a la hora de interpretarla, por el riesgo de establecer falsos diagnósticos que acarreen tratamientos e implicaciones a largo plazo sin deber.

¿Tiene sentido realizar espirometrías en Atención Primaria de Salud?

Durante los últimos tiempos se están desarrollando por todo el territorio español programas dependientes tanto de las Gerencias de Atención Primaria como de los propios Servicios de Neumología para llevar la espirometría a los Centros de Salud, descentralizando el diagnóstico y seguimiento de los pacientes respiratorios. Diversos estudios han demostrado que, con un período de formación corto, y siguiendo los estándares nacionales de la SEPAR, se pueden lograr resultados totalmente equiparables a los de la Atención Hospitalaria, con el beneficio añadido de no tener que desplazar al paciente hasta el hospital, descongestionar las listas de espera y obtener una valoración integral de cada patología por parte del mismo médico, sin necesidad de recurrir a otros niveles asistenciales salvo que existan dudas en el diagnóstico o cuadros que no se puedan manejar en Atención Primaria.

Hablando en términos económicos, realizar una espirometría lleva aproximadamente 10 – 15 minutos y cuesta unos 40 euros (con 40 euros más si realizamos prueba broncodilatadora), precisando un equipo que tiene un precio de entre 2000 y 6000 euros, con unos costes de mantenimiento bajos y una calibración que realiza el propio personal sanitario. Por todo ello es una prueba perfectamente asequible para la Atención Primaria de Salud, añadido al hecho de su fácil manejo y su enorme rentabilidad clínica.

Por otro lado, estamos hablando de patologías que deben ser prioritarias en los programas de Atención Sanitaria de cualquier país (las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte en España, siendo de las más infradiagnosticadas: se calcula que hay un 73 % de pacientes EPOC sin diagnosticar, lo que supone más de un millón y medio de personas con síntomas y sin ningún tratamiento, calculándose además que entre el 1 y el 7 % de la población general asintomática mostraría hiperreactividad bronquial, subiendo al 26 % entre los fumadores y atópicos). Por tanto, la generalización de la espirometría en Atención Primaria no sólo es posible, sino que a día de hoy es inexcusable.

Sin embargo, aún vemos cómo su realización en el primer nivel es escasa (sólo el 62 % de los Centros de Salud españoles las llevan a cabo, y de entre los que no, un 26 % disponen de aparato pero no lo emplean, mientras que en Atención Hospitalaria la presencia de espirómetros alcanza el 87 % de los centros). Además, la formación del personal suele ser insuficiente, y la ortodoxia a la hora de realizar e interpretar la prueba es mejorable, en todo lo cual están implicados ya diversos grupos de trabajo de las Sociedades Científicas, con lo que se espera que esta situación mejore con el tiempo.

 

¿Qué otros métodos diagnósticos existen como alternativa a la espirometría?

La dificultad que aparece en ocasiones a la hora de realizar una espirometría correcta (pacientes poco colaboradores o que no entienden la prueba, incapacidad para exhalar aire durante todo el tiempo necesario, formación insuficiente del personal que la realiza e interpreta), y la poca rentabilidad diagnóstica de llevarla a cabo de forma masiva a toda la población (se calcula que harían falta 5 espirometrías en personas fumadoras para detectar una EPOC, y sólo 2 – 3 si añadimos síntomas compatibles), ha llevado al desarrollo de otras estrategias que servirían como paso previo, pudiendo seleccionar en qué personas tiene más sentido realizar una espirometría. Así, tendríamos:

Espirometría de 1 segundo: Valora el FEV1 y el PEF como marcadores de obstrucción. Podrían ser útiles además para seguimiento de pacientes ya diagnosticados, fundamentalmente de asma (en los que aparecen crisis aguda de broncoespamo con mucha más frecuencia que en cualquier otra enfermedad).

Espirometría de 2 segundos: Utilizando la capacidad vital no forzada o lenta en lugar de la FVC, por lo que evitaría el sesgo del atrapamiento aéreo por cierre precoz de vías aéreas pequeñas, como ya comentamos al hablar de los índices.

Espirometría de 6 segundos: El más utilizado de los tres, con mucho. Calcula el FEV1 y la FVC6 (en lugar de la FVC), y la relación entre ellos (cociente FEV1 / FVC6). Tal y como dijimos al explicar los índices, esto reduciría el trabajo necesario para considerar válida la prueba, además de estudiar otros valores como la probabilidad de padecer una EPOC, la gravedad de ésta y la llamada “edad pulmonar” (índice puramente intuitivo, sin correlación con la clínica ni con la patología en sí). El desarrollo en los últimos años de aparatos de pequeño tamaño, portátiles, baratos y sencillos de manejar ha hecho que pululen por muchas consultas de Atención Primaria y Hospitalaria, ganando adeptos. Vimos en la tabla 1 sus principales estudios de validación y los distintos puntos de corte. Como principal desventaja, no posee representación visual de las gráficas, por lo que es imposible conocer la validez de la prueba.

Cuestionarios de selección pre–test: Analizan qué pacientes son más sospechosos de padecer enfermedades respiratorias, y por tanto son los más adecuados para realizarles la espirometría. Vemos ejemplos en las tablas 3 y 4, y una relación de la validez de los principales cuestionarios para EPOC en la tabla 5.

En todos los casos se trata de estudios de orientación de pacientes, nunca sustitutivos de una espirometría correcta. Su utilidad es mayor en centros alejados de núcleos urbanos, en los que no se dispone de un espirómetro y haría falta trasladar al paciente para estudios en profundidad.

 

En dinero, ¿cuánto cuesta realizar una espirometría?

Hablando en términos puramente económicos, y dejando de lado el personal sanitario que hace falta, realizar una espirometría lleva aproximadamente 10 – 15 minutos y cuesta unos 40 euros (con 40 euros más si se precisa prueba broncodilatadora, al tener que repetir la maniobra espiratoria), con un equipo que tiene un precio de entre 2000 y 6000 euros, con unos costes de mantenimiento bajos y una calibración que realiza el propio personal que lo maneja. Además, el entrenamiento necesario para llevar a cabo una espirometría es corto, y no hace falta una gran experiencia para empezar a sacar conclusiones válidas a partir de los resultados. Por todo ello es una prueba perfectamente asequible, añadido al hecho de su fácil manejo y su enorme rentabilidad clínica.

 

¿Tiene utilidad la espirometría para concienciar a los fumadores de que deben abandonar el tabaco?

El abandono del hábito del tabaco debe ser una meta a conseguir por todo personal sanitario que atienda a pacientes fumadores, tanto si padecen enfermedades derivadas de su consumo como si no, y especialmente en los servicios de Atención Primaria, Neumología y Cardiología, principales ámbitos a los que acceden estas personas. Está bien demostrado que el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte prematura en el mundo, y el factor de riesgo más importante para desarrollar EPOC y cáncer de pulmón, así como un factor de riesgo independiente para enfermedades cardiovasculares y para complicaciones importantes en el asma. Dejar el consumo retrasa por sí mismo la pérdida de función pulmonar de los pacientes con EPOC, mejora su supervivencia, mejora la respuesta al tratamiento inhalado y reduce el riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatías derivadas de la EPOC evolucionada, por lo que se considera la medida más eficaz y coste–efectiva en la prevención y tratamiento de la obstrucción crónica al flujo aéreo. En el caso del asma, el abandono del tabaco también mejora su evolución, reduce la frecuencia y severidad de las crisis, y mejora la respuesta al tratamiento.

Por todo ello, el tabaco se considera una prioridad absoluta a abordar en todos los niveles del Sistema Sanitario, más aun sabiendo que los pacientes con broncopatías crónicas muestran una tasa de adicción al tabaco y de recaídas en su abandono mayores que el resto de la población fumadora.

En diversos estudios se ha planteado la espirometría como forma de incentivación para dejar de fumar, sin que haya demostrado grandes logros. El hecho de que la probabilidad pre–test de hallar una alteración en personas sin síntomas sea pequeña, hace que generalmente las personas fumadoras obtengan resultados espirométricos normales, con lo que el efecto concienciador se diluye. Sí puede ser útil en pacientes ya diagnosticados de EPOC, cuya pérdida de función pulmonar si continúan fumando es más pronunciada que en el resto de pacientes, por lo que mostrarles su propia curva de descenso puede ser demostrativo. También se ha empleado con este fin el COPD6, aparato de cribaje rápido pre–espirometría en caso de sospecha de EPOC, que además de los resultados de la maniobra espiratoria (FEV1, FVC6, cociente FEV1 / FVC6 y nivel de la clasificación de GOLD según el FEV1), muestra también la llamada edad pulmonar (estimación a partir de los valores de ese paciente en relación a los esperados para la población general), dato que pese a su escasa significación científica, es muy visual y representativo para el paciente. Por esta razón, sí sería útil a la hora de convencerlo de que tiene que abandonar el tabaco.

 

 

BIBLIOGRAFÍA

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Anexo 1: Instrucciones previas a una espirometría

La espirometría es una prueba fundamental para conocer el estado de su respiración. Su médico ha decidido pedir esta prueba para un buen diagnóstico y / o seguimiento de sus enfermedades. Aunque no es peligrosa, sí hay ciertas cosas que debe saber antes de realizarla:

La espirometría consiste en que usted sople a través de una máquina para estudiar si sus pulmones funcionan correctamente. Tendrá que soplar todo lo fuerte y rápido que pueda, y durante todo el tiempo que pueda, hasta quedar sin aire en el pecho. El soplido deberá ser fuerte, rápido y mantenido en el tiempo. Cualquier otra maniobra (soplido débil, corto o con tos entre medias) no será útil, y habrá que repetirla.

Es preciso que colabore activamente durante la prueba. A diferencia de otros estudios, en los que el paciente no tiene que hacer nada, la espirometría requiere que usted se esfuerce, o de lo contrario los resultados no valdrán. Precisamente por esto, durante su realización se le darán órdenes enérgicas para animarle a que sople.

Deberá acudir con ropa ligera que no le apriete, evitando cosas como corbatas o fajas, con el fin de que sus pulmones puedan moverse con naturalidad.

Si tiene prótesis dental, comuníquelo antes de realizar la prueba.

Venga con tiempo para estar en reposo unos 15 minutos antes de realizarla.

 

Contraindicaciones absolutas o relativas para una espirometría (si padece alguna de éstas, o sabe que se va a encontrar en estas situaciones para cuando está citado, avise al personal sanitario):

Neumotórax activo o reciente.

Angina de pecho o infarto agudo de miocardio recientes.

Desprendimiento de retina o cirugía de los ojos recientes.

Aneurisma torácico, abdominal o cerebral conocidos.

Trombosis pulmonar, y qué tratamiento está llevando a cabo.

Situaciones en las que esté indicado el reposo absoluto: fractura vertebral, amenaza de aborto, tras realización de amniocentesis, etc.

Cirugía reciente de cualquier tipo, Traqueotomía.

Parálisis facial.

Sangrado a través de encías, boca, garganta, etc.

Vértigo.

Gripe, catarro y otras infecciones respiratorias.

 

Se recomienda evitar antes de una espirometría:

Ejercicio vigoroso: Evitar al menos 30 minutos antes.

Fumar: Evitar al menos una hora antes.

Comida abundante: Evitar al menos 2 horas antes.

Café y té: Evitar al menos 4 horas antes.

Alcohol, somníferos y tranquilizantes: Evitar al menos 4 horas antes.

Medicamentos: Consulte a su médico. Él le explicará si debe dejar su medicación antes de la prueba, y en caso de que sea así, con qué antelación.

 

Medicamentos, y la antelación con la que debe dejarlos:

 

Anexo 2: Ejemplos prácticos de espirometrías

A continuación, en las figuras 26 a 35 se incluyen ejemplos de espirometrías para resolver con lo explicado en el texto. La tabla 23 muestra la resolución correcta de cada prueba.

 

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