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ALGUNOS MITOS SOBRE LA ESPIROMETRÍA

Añadido en noviembre de 2014

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¿Está indicado realizar una espirometría a toda la población general?

Durante años se ha postulado el valor de la espirometría en el screenning de población sana, con el fin de detectar precozmente enfermedades respiratorias cuya evolución pueda ser prevenida. Con el paso del tiempo se ha visto que la rentabilidad de este proceder es pequeña, y la probabilidad pre–test de detectar una enfermedad incipiente no lo justifica. En la actualidad sólo se recomienda realizar una espirometría a personas mayores de 35 años, con un índice tabáquico de 10 paquetes x año y síntomas respiratorios (tos, expectoración, disnea).

 

¿Cómo debe realizarse la conservación y transmisión de datos de una espirometría?

En estudios de revisión de la calidad de las espirometrías, se ha visto con regularidad una mala conservación de las pruebas, y una deficiente transmisión de datos entre unos niveles asistenciales.

La espirometría siempre debe guardarse por completo, es decir, tanto los datos personales del paciente como sus valores pre y post–broncodilatación, y las curvas espirométricas. El cuadrante de Miller es la única parte prescindible.

Las últimas tecnologías en historia clínica informatizada están empezando a incorporar la espirometría como un documento guardable más, que favorece el seguimiento a largo plazo de las enfermedades crónicas.

 

¿Hay que hacer prueba broncodilatadora siempre que se hace una espirometría?

La espirometría diagnóstica siempre debe llevar asociada una prueba broncodilatadora (PBD), por los siguientes motivos:

Si un paciente muestra un patrón obstructivo o mixto en la primera valoración, tendremos que saber si esa obstrucción es o no reversible, lo que supone connotaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.

Si muestra un patrón restrictivo o normal, puede existir una obstrucción encubierta que responda a broncodilatadores, observándose una mejoría mayor del 12 % y de 200 ml, lo que se considera PBD positiva, y en este caso muy sugestiva del diagnóstico de asma.

 

¿Se puede hacer una espirometría a una paciente embarazada?

Al alrededor del 7 % padecen asma, convirtiéndose en la enfermedad respiratoria más frecuente durante el embarazo, y que del 20 al 50 % presenta crisis durante la gestación, al tiempo que se ha descrito una mayor frecuencia de complicaciones del embarazo en pacientes asmáticas mediadas por la hipoxemia secundaria al mal control del asma. Por ello es necesario tener en cuenta que toda paciente asmática embarazada debe llevar un seguimiento más estrecho que durante el resto de su vida (con controles cada 1 – 2 meses), una educación sanitaria más completa y un tratamiento adecuado. Esto exige tanto la puesta en práctica de cuestionarios de control del asma (Asthma Control Test o ACT, o el Asthma Control Questionnaire o ACQ) como la realización de espirometrías cuando se sospechen cambios en la función pulmonar basal. Se recomienda espirometría de rutina en pacientes embarazadas con asma persistente, al valorar que la función pulmonar y la gravedad del asma podrían variar durante la gestación.

No existe ninguna contraindicación formal para la realización de una espirometría durante el embarazo, en condiciones normales. Sí deben tenerse en cuenta una serie de consideraciones previas:

En aquellas pacientes en que esté indicado el reposo absoluto (amenaza de aborto, o tras la realización de una amniocentesis) no debe llevarse a cabo una espirometría, igual que ningún otro esfuerzo. El riesgo en esas pacientes supera con mucho a los posibles beneficios.

Embarazos muy avanzados pueden suponer una compresión del diafragma que simule un patrón restrictivo. El médico que la interprete deberá tenerlo en cuenta para no crear confusión, comparando los resultados con los propios de la paciente antes de estar embarazada, y fijándose principalmente en los cambios de su patrón obstructivo, y menos en un posible componente restrictivo no conocido anteriormente, que se debería a su embarazo.

El embarazo conlleva un empeoramiento del retorno venoso y un aumento de la presión intraabdominal que teóricamente podría aumentar el riesgo de mareo y síncope durante la prueba, aunque en la práctica no se haya observado este fenómeno.

De modo que la conclusión es obvia: Si la paciente no tiene por qué guardar reposo absoluto y la espirometría está realmente indicada, no existe razón alguna para no llevarla a cabo.

 

¿Los resultados de la espirometría pueden tener valor legal?

De hecho los resultados de una espirometría bien realizada sirven como aval para tramitar minusvalías por enfermedades respiratorias, y como justificante de la necesidad de tratamiento inhalado en deportistas. Por ello el personal sanitario debe de ser exquisito a la hora de interpretarla, por el riesgo de establecer falsos diagnósticos que acarreen tratamientos e implicaciones a largo plazo sin deber.

 

¿Tiene sentido realizar espirometría en Atención Primaria de Salud?

Hablando en términos económicos, realizar una espirometría lleva aproximadamente 10 – 15 minutos y cuesta unos 40 euros (con 40 euros más si realizamos prueba broncodilatadora), precisando un equipo que tiene un precio de entre 2000 y 6000 euros, con unos costes de mantenimiento bajos y una calibración que realiza el propio personal sanitario. Por todo ello es una prueba perfectamente asequible para la Atención Primaria de Salud, añadido al hecho de su fácil manejo y su enorme rentabilidad clínica.

Por otro lado, estamos hablando de patologías que deben ser prioritarias en los programas de Atención Sanitaria de cualquier país (las enfermedades respiratorias constituyen la tercera causa de muerte en España, siendo de las más infradiagnosticadas: se calcula que hay un 73 % de pacientes EPOC sin diagnosticar, lo que supone más de un millón y medio de personas con síntomas y sin ningún tratamiento, calculándose además que entre el 1 y el 7 % de la población general asintomática mostraría hiperreactividad bronquial, subiendo al 26 % entre los fumadores y atópicos). Por tanto, la generalización de la espirometría en Atención Primaria no sólo es posible, sino que a día de hoy es inexcusable.

Sin embargo, aún vemos cómo su realización en el primer nivel es escasa (sólo el 62 % de los Centros de Salud españoles las llevan a cabo, y de entre los que no, un 26 % disponen de aparato pero no lo emplean, mientras que en Atención Hospitalaria la presencia de espirómetros alcanza el 87 % de los centros). Además, la formación del personal suele ser insuficiente, y la ortodoxia a la hora de realizar e interpretar la prueba es mejorable, en todo lo cual están implicados ya diversos grupos de trabajo de las Sociedades Científicas, con lo que se espera que esta situación mejore con el tiempo.

 

¿Qué otros métodos diagnósticos existen como alternativa a la espirometría?

La dificultad que aparece en ocasiones a la hora de realizar una espirometría correcta, y la poca rentabilidad diagnóstica de llevarla a cabo de forma masiva a toda la población ha llevado al desarrollo de otras estrategias que servirían como paso previo, pudiendo seleccionar en qué personas tiene más sentido realizar una espirometría. Así, tendríamos:

Espirometría de 1 segundo: Valora el FEV1 y el PEF como marcadores de obstrucción. Podrían ser útiles además para seguimiento de pacientes ya diagnosticados, fundamentalmente de asma (en los que aparecen crisis aguda de broncoespamo con mucha más frecuencia que en cualquier otra enfermedad).

Espirometría de 2 segundos: Utilizando la capacidad vital no forzada o lenta en lugar de la FVC, por lo que evitaría el sesgo del atrapamiento aéreo por cierre precoz de vías aéreas pequeñas, como ya comentamos al hablar de los índices.

Espirometría de 6 segundos: El más utilizado de los tres, con mucho. Calcula el FEV1 y la FVC6 (en lugar de la FVC), y la relación entre ellos (cociente FEV1 / FVC6). Tal y como dijimos al explicar los índices, esto reduciría el trabajo necesario para considerar válida la prueba, además de estudiar otros valores como la probabilidad de padecer una EPOC, la gravedad de ésta y la llamada “edad pulmonar” (índice puramente intuitivo, sin correlación con la clínica ni con la patología en sí).

Cuestionarios de selección pre–test: Analizan qué pacientes son más sospechosos de padecer enfermedades respiratorias, y por tanto son los más adecuados para realizarles la espirometría.

En todos los casos se trata de estudios de orientación de pacientes, nunca sustitutivos de una espirometría correcta. Su utilidad es mayor en centros alejados de núcleos urbanos, en los que no se dispone de un espirómetro y haría falta trasladar al paciente para estudios en profundidad.

  

 

¿Tiene utilidad la espirometría para concienciar a los fumadores de que deben abandonar el tabaco?

El abandono del hábito del tabaco debe ser una meta a conseguir por todo personal sanitario que atienda a pacientes fumadores, tanto si padecen enfermedades derivadas de su consumo. Está bien demostrado que el tabaquismo es la primera causa evitable de muerte prematura en el mundo, y el factor de riesgo más importante para desarrollar EPOC y cáncer de pulmón, así como un factor de riesgo independiente para enfermedades cardiovasculares y para complicaciones importantes en el asma. Dejar el consumo retrasa por sí mismo la pérdida de función pulmonar de los pacientes con EPOC, mejora su supervivencia, mejora la respuesta al tratamiento inhalado y reduce el riesgo de cáncer de pulmón y cardiopatías derivadas de la EPOC evolucionada, por lo que se considera la medida más eficaz y coste–efectiva en la prevención y tratamiento de la obstrucción crónica al flujo aéreo. En el caso del asma, el abandono del tabaco también mejora su evolución, reduce la frecuencia y severidad de las crisis, y mejora la respuesta al tratamiento.

Por todo ello, el tabaco se considera una prioridad absoluta a abordar en todos los niveles del Sistema Sanitario, más aun sabiendo que los pacientes con broncopatías crónicas muestran una tasa de adicción al tabaco y de recaídas en su abandono mayores que el resto de la población fumadora.

En diversos estudios se ha planteado la espirometría como forma de incentivación para dejar de fumar, sin que haya demostrado grandes logros. El hecho de que la probabilidad pre–test de hallar una alteración en personas sin síntomas sea pequeña, hace que generalmente las personas fumadoras obtengan resultados espirométricos normales, con lo que el efecto concienciador se diluye. Sí puede ser útil en pacientes ya diagnosticados de EPOC, cuya pérdida de función pulmonar si continúan fumando es más pronunciada que en el resto de pacientes, por lo que mostrarles su propia curva de descenso puede ser demostrativo. También se ha empleado con este fin el COPD6, aparato de cribaje rápido pre–espirometría en caso de sospecha de EPOC, que además de los resultados de la maniobra espiratoria (FEV1, FVC6, cociente FEV1 / FVC6 y nivel de la clasificación de GOLD según el FEV1), muestra también la llamada edad pulmonar (estimación a partir de los valores de ese paciente en relación a los esperados para la población general), dato que pese a su escasa significación científica, es muy visual y representativo para el paciente. Por esta razón, sí sería útil a la hora de convencerlo de que tiene que abandonar el tabaco.

 

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