ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
Sección coordinada por el Dr. Bernardo de Miguel Bartolomé. Médico del Centro de Salud “San José”. A Coruña
Actualizado en Marzo de 2015
DEFINICION.
La Enfermedad Pulmonar Crónica (EPOC) se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo.
Esta limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.
Aunque el EPOC afecta a los pulmones también se caracteriza por presentar efectos sistémicos.
FACTORES DE RIESGO.
Tabaquismo
Factores de riesgo en individuos no fumadores
Factores ambientales ó exógenos
Polución de ambientes interiores:
Contaminación atmosférica
Exposición ocupacional
Nivel socio económico bajo
Nivel educacional bajo
Pobre estado nutricional
Factores endógenos o del hospedador
Factores genéticos
Hiperactividad bronquial
Asma crónica
Tuberculosis pulmonar tratada
Infecciones de las vías respiratorias bajas de repetición en la infancia.
Calle M et a. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 4):16-21.l
TABAQUISMO
Es la causa más frecuente de EPOC.
La relación dosis-respuesta, con el hecho de fumar cigarrillos lo que se expreso típicamente en cajetillas/ año. Dicha relación de dosis–respuesta entre la menor función pulmonar, explicó la prevalencia de la EPOC al envejecer la persona.
El elemento más relevante que predice sobre FEV1, es el número de cajetillas de cigarrillos al año.
También se ha de tener en cuenta el tabaquismo pasivo, relacionando esta enfermedad con la inhalación previa de este
FACTORES EN INDIVIDUOS NO FUMADORES
Factores ambientales ó exógenos
Polución de ambientes interiores:
Inhalación humos de combustión de la biomasa (vegetales y animales)
Contaminación atmosférica:
Partículas sólidas (diámetro < 10 um), dióxido de nitrógeno y monóxido de carbono
Exposición ocupacional:
Granjas de cultivo: Granos de cereal, polvo orgánico e inorgánico.
Granjas de animales: Polvo orgánico, amoniaco.
Exposición a polvo: Minas de carbón y oro, fundición de hierro y acero, construcción, tunelación
Exposición química: Plástico, tejidos, caucho, goma, manipulación de pieles y productos alimentarios.
Exposición a contaminantes: Reparación de automóviles y transporte.
Nivel socio económico bajo
Nivel educacional bajo
Pobre estado nutricional
Factores endógenos o del hospedador
Factores genéticos
Como el déficit de alfa-1 anti-tripsina
Hiperactividad bronquial
Asma crónica
Tuberculosis pulmonar tratada
Infecciones de las vías respiratorias bajas de repetición en la infancia.
El no alcanzar la función pulmonar plena, cuyo valor máximo se alcanza a los 20 años, puede predisponer para la EPOC.
FISIOPATOLOGIA
La disminución del flujo espiratorio es la anomalía funcional que define la EPOC, se produce por alteraciones a nivel de los bronquios y del parénquima alveolar. Estas alteraciones pueden provocar cambios en la mecánica ventilatoria, que supone una limitación en la respuesta al ejercicio, como:
El atrapamiento aéreo,
La hiperinsuflacion pulmonar,
La hipertensión pulmonar,
El intercambio de gases, hipoxemia con o sin hipercapnia
La limitación al flujo de aire, conocida como obstrucción aérea se cuantifica por medio de la espirometría. En esta podemos encontrar las siguientes alteraciones
Las personas con EPOC, muestran un menor cociente FEV1-FVC a largo plazo.
En la EPOC hay, frecuentemente, atrapamiento de aire, que es el incremento del volumen residual y de la razón entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total.
Consecuencia del atrapamiento aéreo se producen los enfisemas. El enfisema se define como aumento de los espacios alveolares más allá del bronquiolo terminal.
La hiperinsuflacion pulmonar es útil, inicialmente, para compensar la obstrucción de las vías respiratorias
Alteraciones en el intercambio de gases, consecuencia de las anteriores alteraciones a nivel de las vías y del parénquima pulmonar
DIAGNÓSTICO
Se debe de sospechar una EPOC, en:
Pacientes mayores de 40-45 años, fumadores o ex-fumadores asintomáticos que presentan cualquiera de los siguientes síntomas:
Disneas de esfuerzo
Tos crónica
Expectoración habitual
Frecuentes bronquitis invernales y/o sibilancias
El estudio de la función pulmonar mediante espirometría forzada, permite confirmar el diagnostico y evaluar la gravedad de la enfermedad
Ante una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit de alfa-1-antitripsina
La tos en la EPOC es crónica, algunas veces tiene carácter episódico y se intensifica por las mañanas al levantarse
El esputo, es de color blanquecino y se expulsa preferentemente al levantarse por las mañanas. El cuadro clínico de tos y expectoración durante más de tres meses al año, que se prolonga más de dos años consecutivos es el que define la bronquitis crónica
La disnea se correlaciona en general con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Es mínima cuando el FEV1 es mayor de 65% del valor de referencia y se presenta con actividades, como vestirse o bañarse, cuando el FEV1, es inferior al 40%
OTROS SIGNOS FISICOS
La fiebre es rara, y cuando aparece debe sospecharse, en una infección grave o neumonía.
La pérdida de peso, en estadios avanzados de la enfermedad y es un signo de mal pronostico
La taquipnea en reposo es frecuente,
Signos de hiperinsuflación
El signo del tórax en túnel, se manifiesta por un aumento del diámetro anterior-posterior del tórax, hundimiento de la tráquea y de los espacios intercostales durante la inspiración y acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal que habitualmente es de tres traveses de dedo.
El sujeto se sienta en la clásica postura de trípode,
La respiración paradójica, movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior
El signo de Hoover, movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración, estos son indicativos de contracción diafragmática débil o ineficaz
La cianosis, en labios y lechos ungueales.
La acropaquia, no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir, bronquiectasias asociadas o un tumor bronquial.
La percusión torácica, revela el aumento del timpanismo en los campos pulmonares, cuando existe hiperinsuflacion.
La auscultación pulmonar, el murmullo vesicular esta disminuido y el tiempo espiratorio prolongado, es frecuente auscultar roncus, sibilancias y estertores,
La auscultación cardiaca, es bastante difícil, en fase avanzada de la enfermedad puede aparecer taquicardia y arritmias.
Debe prestarse atención a los signos de sobrecargado del ventrículo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tricúspide o pulmonar
Y así mismo a los signos de presencia de insuficiencia ventricular derecha.
la elevación del pulso yugular
hepatomegalia
edema periférico.
La exploración física es prácticamente normal en la fase leve de la EPOC. En fases más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada. En la EPOC grave aparecen signos más persistentes como roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y pérdida de peso
El estudio de la función pulmonar mediante ESPIROMETRÍA FORZADA, que es imprescindible, permite confirmar el diagnostico así como para valorar el grado de severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.
Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV1/FVC, FVC y FEV1
Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC es menor de 70. El FEV1 se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los pacientes con EPOC.
La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta más de un 12% y, en términos absolutos, más de 200 ml.
PARAMETROS ESPIROMETRICOS
FVC. Volumen total de aire que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima realizada en el menor tiempo posible. Su valor normal es superior al 80% del valor teórico
FEV1. Volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una respiración forzada. Su valor normal es mayor al 80% del valor teórico
FEV1/FVC. Su valor normal es mayor del 70%. Su valor postbroncodilatación < del 70% es diagnostico de EPOC
FEF 25-75. Flujo medio alcanzado en el tramo de la curva comprendido entre el 25 y el 75 % de la Capacidad Vital Forzada.
LAS CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN LOS DIFERENTES PATRONES ESPIROMÉTRICOS SON:
|
Patrón |
FVC |
FEV1 |
FEV1-FVC |
FEF 25-75% |
|
NORMAL |
>80% |
>80% |
>70 |
>60% |
|
PATRÓN OBSTRUCTIVO |
>80% NORMAL |
<80% DISMINUIDO |
<70 DISMINUIDO |
<60% DISMINUIDO |
|
PATRÓN MIXTO |
<80% DISMINUIDO |
<80% DISMINUIDO |
<70 DISMINUIDO |
<60% DISMINUIDO |
|
PATRON RESTRICTIVO |
<80% DISMINUIDO |
<80% DISMINUIDO |
>70 NORMAL Ó DISMINUIDO |
>60% NORMAL Ó DISMINUIDO |
|
VÍA AÉREA PEQUEÑA |
> 80% NORMAL |
>80% NORMAL |
>70 NORMAL |
<60% DISMINUIDO |
ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRIA
Test broncodilatador positivo: Incremento superior al 12% y 200 ml en FEV1 y/o (post-pre/pre)x 100
Se determinará el FEV1 a los 10-15 minutos de administración de los broncodilatadores.
OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Radiografía de tórax
Debe realizarse en la primera evaluación de los pacientes.
En caso de enfisema, hiperinsuflacion, oligohemia y bullus, en el caso de hipertensión pulmonar se observa agrandamiento hiliar e incremento de las arterias pulmonares
Pulsioximetría.
Gasometría arterial.
Indicada en pacientes con EPOC moderado o grave para la valoración de la oxigenoterapia
La medición de gases en sangre arterial, adjunta datos sobre la ventilación alveolar y el estudio acido-base.
El cambio del pH en la PCO2 es de 0,080-10 mmHg en la forma aguda y de 0,00-10 mmHg en el estadio crónico
Conocer el pH arterial permite certificar, la insuficiencia ventilatoria, que se define como una PCO2 > 45 mmHg. En los cuadros agudos y crónicos.
El aumento del valor del hematocrito, sugiere hipoxemia crónica.
Análisis de sangre
Descartar anemia, poliglobulia, hiponatremia, hipopotasemia, hiperglucemia
Hay que analizar, fósforo, magnesio, calcio, en las exacerbaciones, ya que su déficit se asocia a debilidad muscular.
En el enfisema, estudiar el déficit de alfa-1 antitripsina
TAC
Debe de realizarse en candidatos a cirugía y para el estudio del enfisema. Descarta otras neumopatías (bronquiectasias)
ECG
Es normal en el 75% de los casos
DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO CLÍNICO
La identificación de los fenotipos es importante para posteriormente pautar un tratamiento adecuado con el fin de obtener mejores resultados clínicos.
La GesEPOC considera 4 fenotipos:
|
|
FENOTIPO ENFISEMA |
FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA |
FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA |
|
FENOTIPO AGUDIZADOR (≥2 agudizaciones/año) |
C |
D |
B |
|
FENOTIPO NO AGUDIZADOR (<2 agudizaciones/año) |
A |
||
Las letras A, B, C y D no tienes concordancia con las de la guía GOLD
FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A
Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año.
FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B
Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción
FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C
Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año
Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad muscular periférica y respiratoria, y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retroesternal).
FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D
El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración.
NIVELES DE GRAVEDAD
NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN GESEPOC
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NIVEL DE GRAVEDAD |
ESTADIO |
CRITERIOS |
|
LEVE |
I |
BODEx 0-2; BODE 0-2; Ajustar por CAT (< 10) y agudizaciones (< 2) Buena actividad física FEV1 > 65% |
|
MODERADO |
II |
BODEx 3-4; BODE 3-4; Ajustar por CAT (< 20) y agudizaciones (1-2 leves o moderadas) Aceptable actividad física FEV1 50-65% |
|
GRAVE |
III |
BODEx ≥5; BODE 5-6; Ajustar por CAT (20-30) y agudizaciones (Algunas graves) Moderada o escasa actividad física FEV1 30-50% |
|
MUY GRAVE |
IV |
BODEx ≥5; BODE >7; Ajustar por CAT (> 30) y agudizaciones (Graves y hospitalarias) Actividad física escasa o casi nula Obstrucción bronquial muy grave FEV1 <30% |
|
FINAL DE LA VIDA |
V |
BODEx ≥5; BODE >7; > 3 agudizaciones /año. Disnea mMRC 3-4; ↓ Actividad física; Aumento de la dependencia; Insuficiencia respiratoria FEV1 <30% |
CAT Test de valoración de la EPOC; mMRC. Escala de disnea modificada.
NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN CLASIFICACION GOLD DE LA EPOC Y PATRON ESPIROMETRICO
|
Nivel de gravedad |
Estadio |
FEV1/FVC FEV1 |
|
LEVE |
I |
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% |
|
MODERADO |
II |
FEV1/FVC < 70% 50 % < FEV1 < 80% |
|
GRAVE |
III |
FEV1/FVC < 70% 30 % < FEV1 < 50% |
|
MUY GRAVE |
IV |
FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 30 % ó FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica, o insuficiencia cardiaca derecha. |
GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009
INDICE BODE
Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
|
ÍNDICE BODE |
|||||
|
Marcadores |
|
Puntuación |
|||
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
B |
IMC (kg/m2) |
>21 |
≤21 |
|
|
|
O |
FEV1 (%) |
≥65 |
50-64 |
36-49 |
≤35 |
|
D |
Disnea (mMRC)* |
0-1 |
2 |
3 |
4 |
|
E |
6MM (m) |
≥350 |
250-349 |
150-249 |
≤149 |
IMC: índice de masa corporal;
mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC).
6MM: Distancia recorrida en la prueba de 6 minutos marcha
Las puntuaciones BODE altas indican mayor riesgo clínico
INDICE BODEx
Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
|
ÍNDICE BODEx |
|||||
|
Marcadores |
|
Puntuación |
|||
|
|
|
0 |
1 |
2 |
3 |
|
B |
IMC (kg/m2) |
>21 |
≤21 |
|
|
|
O |
FEV1 (%) |
≥65 |
50-64 |
36-49 |
≤35 |
|
D |
Disnea (mMRC)* |
0-1 |
2 |
3 |
4 |
|
Ex |
Exacerbaciones graves |
0 |
1-2 |
≥3 |
|
IMC: índice de masa corporal;
mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC).
Ex: Exacerbaciones graves (se incluye únicamente visitas a urgencias hospitalarias e ingresos)
Únicamente útil en los niveles I y II (EPOC leve y moderado). Todos los pacientes que tengan un BODEx ≥5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad
ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)
|
ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC) |
|
|
GRADO |
ACTIVIDAD |
|
0 |
Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso |
|
1 |
Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada. |
|
2 |
La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso. |
|
3 |
La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano. |
|
4 |
La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse. |
MRC: Medical Research Council (British Medical Research Council)
CUESTIONARIO CAT (Cuestionario de evaluación de la EPOC)
|
CUESTIONARIO CAT |
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Yo nunca tos |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Toso todo el tiempo |
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No tengo flema (moco en el pecho) |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Tengo el pecho lleno de flema (moco) |
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No siento el pecho oprimido |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Siento el pecho oprimido. |
|
No me falta el aliento al subir pendientes o escaleras |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Me falta el aliento al subir pendientes o escaleras. |
|
No tengo limitación para tareas del hogar |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Estoy totalmente limitado para las tareas del hogar |
|
No tengo problemas para salir de mi casa |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
No me siento seguro para salir de mi casa |
|
Duermo profundamente |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Mi problema respiratorio me impide dormir |
|
Tengo mucha energía |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
No tengo nada de energía |
TRATAMIENTO DE LA EPOC
1.- NO FARMACOLOGICO
- DEJAR DE FUMAR.
Se ha demostrado que los pacientes fumadores que dejaron de fumar, en una época intermedia de su vida, mostraron una mejoría extraordinaria. La supresión del tabaco es una intervención coste efectiva y es la principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC.
Realizar consejo antitabaco y combinarlo con terapia farmacológica sustitutiva con nicotina, bupropion, o vareniclina.
- Evitar inhalación de gases nocivos y polución atmosférica
- Educación sanitaria
Actividad física regular.
Nutrición adecuada con dieta variada y bien balanceada. Valorar pérdida de peso
- Rehabilitación respiratoria,
A través de la movilización de las secreciones tráqueo-bronquiales y el ejercicio se mejora la calidad de vida. la disnea y la capacidad para el ejercicio, disminuye la frecuencia de hospitalizaciones.
- OXIGENOTERAPIA.
Aumenta la supervivencia de los pacientes, está indicada en pacientes con EPOC grave o insuficiencia respiratoria, cuando la PO2 es inferior a 55 mmHg o entre 55 mmHg y 60 mmHg, cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, el objetivo mantener una PO2 mayor de 60mmhg o SAO2 mayor de 90.
- QUIRURGICO.
La cirugía de reducciones volumen respiratorio, está indicado en pacientes con enfisema.
- TRANSPLANTE PULMONAR
Candidatos de menos de 65 años, una discapacidad profunda, a pesar de usar tratamiento médico y no tener otros trastornos coexistentes,
2.- MEDIDAS PREVENTIVAS
Se recomienda la administración anual de la vacuna antigripal.
En la actualidad no se recomienda el uso generalizado de la vacuna antineumocócica, salvo en pacientes graves con FEV1 menor de 40.
Se recomienda una primera dosis y revacunar a los 5 años en pacientes con EPOC menores de 65 años e inmunocompetentes. En los mayores de 65 años es suficiente una única dosis.
3.- TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Ninguno de los fármacos empleados en la EPOC han demostrado reducir a largo plazo el declive progresivo de la función pulmonar, pero son eficaces para aliviar la sintomatología, prevenir exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio físico y, por tanto, mejorar la calidad de vida
Broncodilatadores
Son el eje principal del tratamiento sintomático de la EPOC.
Se deben de utilizar en: EPOC grave (FEV1 < 50) y más de dos agudizaciones /año y en fenotipo asmatiforme
Son más efectivos y adecuados el tratamiento con brocodilatadores de acción prolongada que los de acción corta.
Los principales broncodilatadores son los betaagonista y los anticolinérgicos.
El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC, mientras que los acción larga deben de utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas permanentes.
BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA (BDAC):
Anticolinérgicos (SAMA): Bromuro de Ipratropio
Agonistas ß2 de acción corta (SABA): Salbutamol o Terbutalina
BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN (BDLD)
Anticolinérgicos (LAMA): Bromuro de Tiotropio, Bromuro de Aclidinio, Bromuro de glicopirronio.
ß2 – adrenérgicos (LABA): Salmeterol, Formoterol, Indacaterol, Olodaterol
Antiinflamatórios
Glucocorticoides inhalados:
No se recomienda su utilización en monoterapia sino asociados a brocodilatadores cuando el paciente presenta síntomas y tiene un FEV1 < 50%, mejorando el control de síntomas, la tolerancia al ejercicio y disminuyendo el número de exacerbaciones y de despertares nocturnos.
Glucocorticoides orales:
Se suelen utilizar en el curso de exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC y durante periodos cortos (máximo 15 días).
Roflumilast.
Es un agente antiinflamatorio no esteroideo, Inhibidor de la PDE4, que actúa sobre la inflamación sistémica y pulmonar asociada al EPOC.
Indicaciones:
EPOC grave (FEV1 < 50%)
Bronquítico crónico (tosedor y expectorador crónico)
Exacerbaciones frecuentes
Otros fármacos
Mucolíticos y antioxidantes (Carbocisteina):
No existe consenso respecto al usote estos fármacos en el tratamiento de la EPOC. No se puede recomendar su uso de forma generalizada, aunque algunos pacientes con esputo espeso se pueden beneficiar.
TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC (sin tener en cuenta los fenotipos)
|
TERAPIA ESCALONADA DE LA EPOC EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD Y DE LA SINTOMATOLOGÍA |
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LEVE |
MODERADO |
GRAVE |
MUY GRAVE |
|
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% Con o sin síntomas |
FEV1/FVC < 70% 50 % < FEV1 < 80% Con o sin síntomas |
FEV1/FVC < 70% 30 % < FEV1 < 50% Con o sin síntomas |
FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 30 % ó FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica
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Añadir broncodilatadores de acción larga
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Añadir corticoides inhalados si exacerbaciones de repetición
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Añadir:
Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria crónica.
Valorar tratamiento quirúrgico
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NOTA: SE RECOMIENDA LA DETERMINACIÓN DEL FEV1 TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE UN BRONCODILATADOR, PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC.
GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2010 (disponibles en www.goldcopd.com)
TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC (teniendo en cuenta los fenotipos)
La vía de administración de elección para los broncodilatadores (BD) y corticoesteroides (CI) es la vía inhalatoria
La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).
Los Medicamentos que se deben de añadir a los broncodilatadores de larga duración (BDLD) dependerán del fenotipo del paciente. Se le debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.
FENOTIPO NO AGUDIZADOR, ya sea ENFISEMA o BRONQUITIS CRÓNICA → broncodilatadores de larga duración (BDLD) en combinación con otros medicamentos que disminuyen el riesgo de exacerbaciones.
FENOTIPO MIXTO → Broncodilatadores de larga duración (BDLD) combinado con corticoesteroides inhalados (CI)
FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA → Broncodilatadores de larga duración (BDLD) a los que se pueden añadir corticoesteroides inhalados (CI) y teofilina según nivel de gravedad.
FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRONICA → Broncodilatadores de larga duración (BDLD) a los que se puede añadir corticoesteroides inhalados (CI), inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (IDP-4), O mucolíticos según la gravedad o en casos especiales antibióticos de forma preventiva.
Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16 - Vol. 50 Núm.Supl.1
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) SEGÚN FENOTIPOS Y NIVELES DE GRAVEDAD.
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ESTADO DE GRAVEDAD |
I (LEVE) |
II (MODERADA) |
III (GRAVE) |
IV (MUY GRAVE) |
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FENOTIPO |
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A NO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O BRONQUITIS CRÓNICA
Def: que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos |
LAMA o LABA
SABA o SAMA(1) |
LAMA o LABA
LAMA + LABA |
LAMA + LABA |
LAMA + LABA + Teofilina |
|
B MIXTO EPOC-ASMA (Con o sin agudizaciones frecuentes).
Def: una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción. |
LABA + CI |
LABA + CI |
LAMA + LABA + CI |
LAMA + LABA + CI (Valorar añadir teofilina o IPE4 si hay expectoración) |
|
C AGUDIZADOR CON ENFISEMA
Def: EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes |
LAMA o LABA |
(LAMA o LABA) + CI
LAMA + LABA
LAMA o LABA |
LAMA + LABA + CI
|
LAMA + LABA + CI (Valorar añadir teofilina) |
|
D AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA
Def: EPOC en el cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante. Se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria. |
LAMA o LABA |
LAMA + LABA + (CI o IPE4)
LAMA + LABA
LAMA o LABA |
LAMA + LABA + (CI o IPE4)
(LAMA o LABA) + CI + IPE4 (Valorar añadir carbocisteina)
|
LAMA + LABA + (CI o IPE4)
LAMA + LABA + CI + IPE4 (Valorar añadir carbocisteina) (valorar añadir teofilina) (Valorar añadir antibióticos) |
|
SABA: Beta 2 agonista de corta duración; SAMA Anticolinérgico de corta duración; CI: Corticoides inhalado; LAMA Anticolinérgico de larga duración; LABA Beta 2 agonista de larga duración; IPE4 Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (Roflumilast). (1) En caso de síntomas intermitentes |
||||
Adaptada de: Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (7): 247-257
DOSIS Y PRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS CON INDICACIÓN EN EL EPOC
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FÁRMACO |
PRESENTACIÓN |
DOSIS/INTERVALO |
DURACIÓN |
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Salbutamol |
ICP 100 µg/inh NV 100 µg/inh |
200 µg/inh/ 4-6 h |
3-6 h |
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Terbutalina |
TH 500 µg/inh |
500 µg/inh/ 4-6 h |
3-6 h |
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Ipratropio |
ICP 20 µg/inh |
40-80 µg/inh/ 6 H |
4-8 h |
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Salmeterol |
ICP 25 µg/inh AH 50 µg/inh |
50 µg/ 12 h |
12 h |
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Formoterol |
ICP 12 µg/inh AH 4,5 y 9 µg/inh AL 12 µg/inh NL 12 µg/inh TH 4,5 y 9 µg/inh |
4,5-9 µg/ 12 h |
12 h |
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Indacaterol |
BH 150-300 µg/inh |
150-300 µg/ 24 h |
24 h |
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Olodaterol |
RM 2,5 µg/inh |
5 µg/inh (2 puls juntas) |
24 h |
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Tiotropio |
AH 18 µg/inh RM 2,5 µg/inh |
18 µg/ 24 h 5 µg/ 24 h |
24 h |
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Aclidinio |
GN 322 µg/inh |
322 µg/ 12 h |
12 h |
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Glicopirronio |
BH 44 µg/inh |
44 µg/ 24 h |
24 h |
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Salmeterol-Fluticasona |
ICP 25S/125F, 25/250 µg/inh AH 50/250, 50/500 µg/inh |
50/250 ‑g/12 h 50/500 ‑g/12 h |
12 h |
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Formoterol-Budesonida |
TH 160B/4,5F, 320/9 µg/inh SP 160/4,5, 320/9 µg/inh EA 160B/4,5F, 320/9 µg/inh |
4,5/160 ‑g/12 h 9/320 ‑g/12 h |
12 h |
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Furoato de Fluticasona/ Vilanterol |
EL 92FF/22V µg/inh |
92/22 µg/ 24 h |
24 h |
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Formoterol / Beclometasona |
ICP 6/100 µg/inh NH 6/100 µg/inh |
6/100 µg/12 h |
12 h |
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Indacaterol + Glicopirronio |
BH 85/44 µg/inh |
85/44 µg/ 24 h |
24 h |
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CORTICOIDES INHALADOS |
Beclometasona |
ICP 50 y 250 µg/inh EA 200 µg/inh |
200-400 µg/ 12 h |
12 h |
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Budesonida |
ICP 50, 100, 200 µg/inh EA 100 y 200 µg/inh NV 200 µg/inh TH 100, 200 y 400 µg/inh |
200-800 µg/12 h |
12 h |
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Fluticasona |
ICP 50 y 250 µg/inh AH 100 y 500 µg/inh |
100-500 µg/12 h |
12 h |
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Ciclesonida |
ICP 160 µg/inh |
160 µg/24 h |
24 H |
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Mometasona |
TW 200 Y 400 µg/12 h |
200 µg/12 h |
12 h |
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IDP-4 |
Roflimulast |
500 µg/v.o. |
500 µg/ 24 h |
24 h |
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METILXANTINAS |
Teofilina |
100-375 mg v.o. |
100-600 mg/24 h |
24 h |
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MUCOLITICOS |
Carbocistinato de lisina |
2700 mg v.o. |
2700 mg/24 h |
24 h |
AH: Accuhaler® / AL: Aerolizer® / NL: Novolizer® / BH: Breezhaler ®/ GN: Genuair® / HA: Handihaler® / ICP: Inhalador de cartucho presurizado / TH: Turbohaler® / RM: Respimat Soft Mist® / Inh: inhalación./ SP Spiromax® / EL Ellipta® v.o.: vía oral / h: horas / µg: microgramos /mg: miligramos.
EPOC. FARMACOS Y SISTEMAS DE INHALACIÓN 2015
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FÁRMACO |
DURACCIÓN DE LA ACCIÓN (HORAS) |
INHALADOR PRESURIZADO (MDI) |
INHALADORES EN POLVO SECO (IPS) |
EFECTOS ADVERSOS |
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B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA |
Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio. |
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SALBUTAMOL |
4-6 |
BUTO ASMA®; VENTOLIN®, SALBUTAMOL ALDO UNION EFG®, SALBUTAMOL SANDOZ EFG® 100µg/puls 200dosis
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VENTILASTIN NOVOLIZER® 100 µg/puls, 200 dosis |
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TERBUTALINA |
4-6 |
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TERBASMIN TURBOHALER® 500 µg/puls, 200 dosis
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B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA |
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INDACATEROL |
24 |
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HIROBRIZ®, ONBREZ®, OSLIF® BREEZHALER® 150 y 300 µg/cápsula, 30 dosis
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FORMOTEROL |
12 + |
BRONCORAL®, FORADIL®. 12 µg/puls,50 dosis |
BRONCORAL®, FORADIL®, FORMOTEROL ALDO UNION EFG®, FORMOTEROL STADA EFG®. AEROLIZER® 9 µg/cápsula, 60 dosis
OXIS® TURBOHALER® 4,5 y 9 µg/cápsula, 60 dosis
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SALMETEROL |
12 + |
BEGLAN®, BETAMICAN®, INASPIR®, SEREVENT® 25 µg/puls, 120 dosis. |
BEGLAN®, BETAMICAN®, INASPIR®, SEREVENT® ACCUHALER®. 50 µg/puls, 60 dosis
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OLODATEROL |
24 |
STIVERDI® RESPIMAT® 2,5 µg/puls (2 puls/ 1 vez al día), 60 dosis
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ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN CORTA |
Sequedad y mal sabor de boca |
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BROMURO DE IPATROPIO |
6-8 |
ATROVENT® 20 µg/puls, 300 dosis
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INHALATOR INGELHEIM® 40 µg/cápsula, 60 dosis.
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ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN LARGA |
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BROMURO DE TIOTROPIO |
24 + |
SPIRIVA® RESPIMAT® 2,5 µg/puls, 120 dosis
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SPIRIVA® HANDIHALER® 18 µg/cápsula, 60 dosis
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ACLIDINIO |
12 + |
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BRETARIS® GENUAIR® EKLIRA®, GENUAIR® 322 µg/inh, 60 dosis
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GLICOPIRRONIO |
24 + |
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SEEBRI® BREEZHALER® ENUREV® BREEZHALER® TOVANOR® BREEZHALER®
44 µg/cápsula, 30 dosis
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B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA + ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN LARGA |
Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio. Sequedad y mal sabor de boca |
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INDACATEROL+ GLICOPIRRONIO |
24 + |
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ULTIBRO® BREEZHALER® XOTERNA® BREEZHALER® ULUNAR® BREEZHALER®
85 µg + 44 µg/cápsula, 30 dosis
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CORTICOIDES INHALADOS |
Tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma
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BECLOMETASONA |
12 + |
BECLO ASMA®, BECOTIDE® 50 µg/puls, 200 dosis
BECLO ASMA®, BECLOFORTE® 250 µg/puls, 200 dosis
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BECLOMET® EASYHALER® 200 µg/puls, 200 dosis
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BUDESONIDA |
12 + |
BUDESONIDA ALDO UNION® 50, 200 µg/puls, 200 dosis
PULMICORT® 100 y 200 µg/puls, 120 dosis
PULMICTAN® 50 µg/puls, 200 dosis 200 µg/puls, 100 dosis
OLFEX BUCAL EASY-BREATH® 50 y 200 µg/puls, 200 dosis |
BUDESONIDA EASYHALER® 100 y 200 µg/puls, 200 dosis. 400 µg/puls, 100 dosis
MIFLONIDE® 200 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas 400 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas.
NOVOPULM NOVOLIZER® 200 µg/puls, 200 dosis.
PULMICORT TURBUHALER® 100 µg/puls, 200 dosis 200 y 400 µg/puls, 100 dosis
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FLUTICASONA |
12 + |
FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INHALACOR®, TRIALONA® 50 Y 250 µg/puls, 120 dosis
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FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INHALACOR®, TRIALONA® ACCUHALER 100 y 500 µg/puls, 60 dosis
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CICLESONIDA |
24 |
ALVESCO® 160 µg/puls, 60 dosis
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MOMETASONA |
24 |
ASMANEX® TWISTHALER 200 Y 400 µg/puls, 60 dosis
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COMBINACIÓN DE B2 ADRENERGICOS Y CORTICOIDES |
Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosimo, insomnio, tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma
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FUORATO DE FLUTICASONA / VILANTEROL |
24 + |
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RELVAR® ELLIPTA® 92/22 µg/puls, 30 dosis
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FORMOTEROL/ BUDESONIDA |
12 + |
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SYMBICORT®, RILAST® TURBUHALER® 4,5/80; 4,5/160; 9/320 µg/puls, 120 dosis.
DUORESP® SPIROMAX® 4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 dosis
BUFOMIX® EASYHALER® 4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 dosis
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SALMETEROL/ FLUTICASONA |
12 + |
ANASMA®, INHALADUO®, SERETIDE®, BRISAIR®, PLUSVENT® 25/50, 25/125, 25/250 µg/puls, 120 dosis |
ANASMA®, INHALADUO®, SERETIDE®, BRISAIR®, PLUSVENT® ACCUHALER® 50/100, 50/250; 50/500 µg/puls, 60 dosis. |
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FORMOTEROL/ BECLOMETASONA |
12 + |
FOSTER®, FORMODUAL® 6/100 µg/puls, 120 dosis
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FOSTER®, NEXTHALER® 6/100 µg/puls, 120 dosis
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El tratamiento debe de ser integral, progresivo y escalonado en función de los síntomas, el grado de obstrucción y la frecuencia de las agudizaciones.
INDICACION DE USO DE ANTIBIOTICOS EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC
Indicación de antibioticoterapia:
Cuando se presentan los tres criterios clásicos de Anthonisen
Aumento de la disnea
Aumento del volumen de esputo
Esputo purulento
Cuando se presentan uno o dos criterios, habría que individualizar, pero se aconseja si:
FEV1 < 50 %
Más de 4 agudizaciones/año
Edad mayor de 65-70 años
Presencia de fiebre
Los antibióticos no deben de usarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC
Los antibióticos no deben de utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana.
Los antibióticos deben de utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC moderada-grave, que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea y aumento del volumen del esputo)
PAUTAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC:
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Definición |
Factores de riesgo más probables |
Microorganismo de elección |
Antibiótico |
Alternativas del tratamiento |
Duración |
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EPOC con FEV1 > 50% (leve o moderado) |
Sin comorbilidad(1) |
H. Influenza S.pneumoniae M catharralis |
Amoxicilina- Ácido Clavulánico |
Cefditorén |
5-7 días
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Con comorbilidad |
H. Influenza S.pneumoniae Enterobacterias |
Moxifloxacino Levofloxacino |
Amoxicilina- Ácido Clavulánico |
5-7 días
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EPOC con FEV1 < 50% (grave o muy grave) |
Sin riesgo de infección por p. aeruginosa |
H. Influenza S.pneumoniae Enterobacterias |
Moxifloxacino Levofloxacino |
Amoxicilina- ácido Clavulánico |
5-7 días
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Con riesgo de infección por p. aeruginosa(2) |
H. Influenza S.pneumoniae Enterobacterias + P. aeruginosa |
Levofloxacino Ciprofloxacino |
Betalactámico activo frente a P. Aeruginosa(3) |
10 días |
Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)
1.- No requieren estudios microbiológicos complementarios
2.- Antes de iniciar tratamiento solicitar cultivo de esputo.
3.- Cefepima, ceftazidina, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem
Tiempo, dosis y vía de administración más frecuentemente utilizadas en atención primaria para el tratamiento de la EPOC.
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Amoxicilina – Acido Clavulánico |
2000/125 mg vo 5 días 875/125 mg/8 h vo 7 días 1-2 g/200 mg/6-8 h iv 7-10 días |
La administración con comida retrasa su absorción. Asociado a alopurinol puede producir exantema |
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Azitromicina |
500 mg/día vo 3-5 días
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Cefditoreno |
400 mg/12 h vo 5-10 días
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La biodisponibilidad aumenta al administrarlos con comida y disminuye si se administra con antiácidos. |
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Ciprofloxacino |
750 mg/12 h vo ó 400 mg/8 h iv 10-14 días
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La absorción intestinal disminuye si se administra con preparados que contengas Al, Fe, Mg, Zn o Ca o con sulcralfato. |
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Moxifloxacino |
400 mg/24 h vo 5 días
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La absorción intestinal disminuye si se administra con preparados que contengas Al, Fe, Mg, Zn o Ca o con sulcralfato. |
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Levofloxacino |
500 mg/12-24 h vo ó iv (según riesgo o no de P. aeruginosa de 5-14 días
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La absorción intestinal disminuye si se administra con preparados que contengas Al, Fe, Mg, Zn o Ca o con sulcralfato. |
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Claritromicina |
500 mg/12 h via oral 6 días |
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vo: vía oral; iv: Intravenosa,
Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)
PRONOSTICO
El parámetro que mejor predice el pronóstico de la EPOC es la FEV1. Cuanto menor sea este peor es el pronóstico.
Las dos únicas medidas capaces de mejorar el pronóstico de la EPOC y aumentar su supervivencia son el abandono del tabaco y, cuando está indicada, la oxigenoterapia continua domiciliaria.
Los factores que empeoran el pronóstico de la EPOC son las siguientes:
FEV1
Persistencia del hábito tabáquico.
Índice de masa corporal.
Actividad física habitual.
Disnea.
Deterioro de la función pulmonar.
Atrapamiento aéreo.
Alteraciones gasométricas.
Hipertensión arterial pulmonar.
Exacerbaciones.
Ingresos hospitalarios.
Comorbilidad.
INDICACIÓN DE CONSULTA CON EL ESPECIALISTA DE REFERENCIA
Dudas en el diagnostico
Si no se dispone de espirómetro
Paciente con frecuentes exacerbaciones
Presencia de Cor pulmonales
Indicación de oxigenoterapia contínua domiciliaria
Enfermedad de sujetos jóvenes o con sospecha de défict de alfa 1 antitripsina.
Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos o de ventilación mecánica no invasiva
Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar
CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA EN LA EPOC
Incremento acusado de la intensidad de los sintomas
EPOC grave ó estadio III
Aparición de signos de gravedad nuevos (p. ej., cianosis, edema periférico)
Fracaso terapéutico
Cualquier gravedad de EPOC con comorbilidad asociada grave
Insuficiencia respiratoria pO2 mayor de 60mmhg
Taquipnea mayor de 25-30 respiraciones por minuto
Uso de músculos accesorios
Cor pulmonar descompensado
Signos clínicos de encefalopatía hipercapnia
Disminución del nivel de consciencia o confusión
Fiebre mayor de 38,5
Exacerbaciones frecuentes en el año previo
Presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición
Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.)
Apoyo domiciliario insuficiente.
BIBLIOGRAFÍA:
Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT 2007. . http://www.separ.es.
Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of COPD. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. http://www.goldcopd.org. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2015_Feb18.pdf
Lumbreras G. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).Grupo Sanidad y Edicciones SL. Madrid 2008.
SEQ, SEPAR, SEMES, SEMERGEN y SEMI. Tercer documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Esp Quimioterap 2007; 20(1): 93-105
Halm EA, Teirstein AS. Management of Community Acquired Pneumonia. N Eng J Med 2002; 347:2039-2045.
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol. 2012; 48(Supl 1):2
Calle M et a. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 4):16-21.l