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¿QUÉ DICEN LAS PRINCIPALES GUIAS DE ATENCION PRIMARIA ACERCA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR?

 Actualizado en Mayo de 2015

 

I-DOLOR NO-ONCOLOGICO

GUÍA DE ACTUACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Utilizar la escalera analgésica de la OMS, ésta es: 1º AINES, 2º opioides débiles (elección codeína), 3º opioides potentes (elección morfina).

 Primero intentar siempre un tratamiento etiológico, valoración integral del paciente que incluya el entorno, social y psicológica. Elegir la morfina entre otros opioides porque se puede empezar con dosis menores (2,5-5 mg/4h con morfina liberación rápida ó 10 mg/12 h de liberación retardada). Derivar a unidad del dolor sino se consigue un adecuado control del mismo.

 

MARTÍN ZURRO

 No considera el uso de opioides para tratamiento del dolor musculoesquelético

 

GUÍA DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE MÉDICOS DE FAMILIA

 Una minuciosa historia clínica antes de prescribirlos en especial de:

Historia personal o familiar, actual o pasada de abuso de sustancias, utilizando escalas, valoran 3 grupos para riesgo de abuso:

Sin historia de abuso de sustancias

Historia previa no-activa de abuso de sustancias o enfermedad psiquiátrica.

Historia actual activa de lo anterior o pasada de adicción a opioides.

 Comorbilidades, sobre todo la depresión, asociada a dolor crónico en un 52% de los casos.

 Tratamiento farmacológico y no farmacológico actual y anterior y sus efectividades relativas.

 Origen e intensidad del dolor

 Efecto del dolor sobre la función física y psicológica, para valorar cambios en el seguimiento, utilizando escalas.

 Indicación médica reconocida para la utilización de medicación “controlada”. No usar en fibromialgia, cefaleas o Síndrome intestino irritable por baja eficacia.

 Recomiendan usar la ESCALA DIRE para seleccionar a los pacientes susceptibles de tratamiento opioide.

 Pacto médico-paciente con consentimiento informado; iniciar con dosis bajas, e ir ajustando dosis según respuesta, rotación de opioides (recomiendan metadona como buen candidato a dosis bajas para la rotación), bioequivalencia de opioides, retirada de opioides, revisión periódica, al menos cada 3 meses o antes si hay ajuste de dosis o de alto riesgo, uso de test orina para comprobar adherencia y/o abuso.

 Concluyen: los problemas del uso de opioides pueden ser evitados con buena selección de pacientes, programación de tratamiento y seguimiento continuo.

 

GUÍA FISTERRA

 Indicado en dolor moderado-severo visceral o neuropático.

 

MEDICINA DE FAMILIA. PRINCIPIOS Y PRÁCTICA (ROBERT B. TAYLOR)

Indicado pero controvertido para uso continuado en dolor no-oncológico por temas de eficacia, seguridad y riesgo de adicción.

No efecto techo (excepto para agonistas-antagonistas como pentazocina, butorfanol, nalbufina, buprenorfina)

 

II-DOLOR ONCOLOGICO

Claramente indicado para dolor moderado-severo visceral o neuropático. No lo indican para dolor de tipo somático (lumbalgia, herida superficial, quemadura, abrasiones, traumatismos, dolor postquirúrgico, artritis). Pueden usarse tanto opoioides débiles como potentes dependiendo de la intensidad del dolor. Aunque hablan de la morfina como el opioide de referencia en dolor oncológico intenso, puede usarse igualmente los demás (fentanilo, buprenorfina, oxicodona).

 

CONCLUSIONES

El uso de opioides está ampliamente aceptado para el dolor oncológico pero, al menos en Atención Primaria, existe aún un cierto recelo a usarlos para el dolor no oncológico a pesar de que no existe en general ningún dato que nos haga pensar en distinto balance beneficio/riesgo.

Está indicado en dolor severo incluso aunque no hayamos agotado los escalones terapéuticos previos de la OMS (concepto de “ascensor terapéutico”) cuando presupongamos que no va a ser controlados con fármacos de menos potencia. Su uso crónico puede producir dependencia física, tolerancia y/o hiperalgesia, que podemos manejar eligiendo correctamente el fármaco, dosis y rotando a otro cuando detectemos falta del efecto analgésico deseado con aumento de dosis o aparición de efectos secundarios.

 Lo opioides pautados correctamente para combatir el dolor crónico nunca produce craving o dependencia psicológica. Conviene comenzar con dosis bajas e ir incrementando hasta el control de los síntomas. Si consideramos que la causa del dolor ha desaparecido o al menos el paciente lleva un tiempo con el dolor controlado, hemos de intentar reducir gradualmente (en varias semanas) la dosis del opioide a la mínima efectiva.

 

Adaptado de: MANEJO DE OPIOIDES EN ATENCION PRIMARIA. Manuel Luis Mellado Fernández-

 

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