1aria -Evaluación y Manejo del dolor en el paciente anciano
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EVALUACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE ANCIANO

Modificado en Mayo de 2015

 

Hay evidencia de que los ancianos experimentan más dolor que los jóvenes, se estima que su prevalencia en mayores de 60 años es del doble, y si hablamos de institucionalizados puede llegar al 70%.

Consideraciones como que el dolor agudo y crónico es una parte normal del envejecimiento; la confusión que estos pacientes pueden sufrir, dificultades para contar su dolor; creencias erróneas sobre una disminución en la sensibilidad al dolor y una tolerancia aumentada al mismo o que no puede tolerar analgésicos opioides, hace que el anciano pueda recibir analgésicos no apropiados, o a dosis bajas.

Por otra parte enfermedades que producen disminución o pérdida de sus funciones mentales, presentes en este colectivo, complican mucho la evaluación y el diagnóstico del dolor; esto hace necesario prestar especial atención a otros signos indirectos del dolor como cambios en la expresión facial, gemidos, posturas antiálgicos y agitación que nos ayuden a establecer el dolor y su origen.

Los factores psicológicos se asocian al dolor del anciano y tienen una enorme influencia en la vivencia del mismo, a menudo refiere como dolor lo que en realidad corresponde a un cuadro de ansiedad o depresión motivado por alguna alteración en su vida familiar o social.

No olvidar la presencia de enfermedades concomitantes, que a su vez conllevan múltiples interacciones farmacológicas y cambios fisiológicos asociados a la edad (deterioro de la función renal, hepática y la hipoalbuminemia) ocasionan alteraciones farmacocinéticas, y que habrá que tener en cuenta a la hora de pautar el tratamiento analgésico.

En este contexto, un problema adicional es la aparición del ANCIANO DE ALTO RIESGO, O ANCIANO FRÁGIL, que complica aún más el manejo.

Este concepto hace referencia a la presencia de una situación de alto riesgo de deterioro en pacientes que están en equilibrio inestable, con riesgo de perder esta precaria estabilidad ante un agente o proceso externo que actúe sobre ellos.

El anciano frágil es un paciente cada vez más frecuente en nuestra práctica clínica diaria y debemos tenerlo en cuenta a la hora de valorar su tratamiento.

Se consideran causas de fragilidad o alto riesgo:

Edad >80 años

Patología asociada :ACV, IAM, EPOC, diabetes.

Hospitalización reciente

Polifarmacia

Problemas sociales

Soledad

Cambio de domicilio frecuente

Incapacidad funcional

Deterioro cognitivo

Depresión

 

CLAVES PARA UN CORRECTO TRATAMIENTO

-Diagnóstico del dolor

-Tratamiento individualizado

-Vía oral siempre que sea posible

-Dosis iniciales bajas con incrementos lentos

-Combinación de fármacos

-Seguimiento y revaloración continua del tratamiento

-Valoración psicológica

-La potencia de los analgésicos vendrá determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia estimada del paciente

-Alternativas a la vía oral: parche transdérmico y morfina espinal

 

LOS ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

El acetaminofén y otros AINES son útiles adyuvantes de los opioides para el dolor relacionado con el cáncer. El riesgo de toxicidad renal y gástrica de los AINES está aumentado en estos pacientes.

Adicionalmente tienen mayor riesgo de presentar algunas reacciones inusuales a los AINES como déficit cognitivo, estreñimiento, y cefalea.

Nunca se deben utilizar solos en el dolor severo, sí en combinación con opiáceos; evitar los tratamientos prolongados y la combinación de dos AINES; es preferible el uso de AINES de acción rápida y corta para evitar dosis acumulativas.

Hay evidencia de la toxicidad gastrointestinal de los AINES; mientras que el 1% de la población general presenta riesgo de sangrado tras su administración, en los mayores de 60 años éste se incrementa al 3- 4% y en los ancianos con historia de sangrado previo el riesgo aumenta al 9%.

Debe considerarse el uso racional de estos fármacos en el paciente anciano;

en los procesos inflamatorios el paracetamol proporciona analgesia sin el riesgo que presentan los AINES; así mismo, el empleo de combinaciones con misoprostol, antiácidos, antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la bomba de protones (IBP) pueden utilizarse para disminuir el riesgo de sangrado. Por otro lado estos fármacos tampoco son inocuos y pueden deteriorar la función renal o interaccionar con otros tratamientos.

 

LOS OPIOIDES

Representan un arma terapéutica fundamental en el manejo del dolor moderado-severo del paciente anciano, y en el dolor por cáncer con clara eficacia analgésica y alto perfil de seguridad; su uso es controvertido en estos pacientes y probablemente están infrautilizados.

Disponemos de poca evidencia científica para conocer su efectividad real en farmacogeriatría debido a la escasez de estudios en este grupo poblacional

En el anciano el patrón respiratorio de Cheynes-Stokes no es infrecuente durante el sueño y no necesitan descontinuar la analgesia opioide.

Tienden a ser más sensibles a los efectos analgésicos de los opioides, presentando efecto-pico más altos y duración más prolongada del alivio, y aquellos que no han recibido opioides tienden a ser más sensibles a la sedación y a la depresión respiratoria, probablemente como resultado de alteraciones en el metabolismo, en la distribución y excreción de los fármacos.

Los opioides producen alteración cognitiva y neuropsiquiátrica a través de mecanismos pobremente definidos que incluyen en parte la acumulación de metabolitos biológicamente activos.

La titulación de la dosis de opioides debe monitorizar la presencia de efectos adversos como la sedación, estreñimiento y obstrucción intestinal, náusea, mioclonias, retención urinaria (un riesgo en los ancianos con hiperplasia prostática), déficit neurológico y depresión respiratoria; considerando que la ocurrencia de estos efectos dependen de la dosis y que la dosis efectiva es aquella que produce analgesia sin presentar efectos indeseables

 

 

 

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