image

EL DOLOR NEUROPÁTICO EN ADULTOS. TERAPIA FARMACOLÓGICA (Revisión sistemática y metaanálisis 2015)

Incluido en Abril de 2015

Documento en PDF

El dolor neuropático es el dolor iniciado o causado por una lesión primaria, disfunción, o perturbación transitoria, del sistema nervioso periférico o central. Es común en la práctica clínica y afecta notablemente la calidad de vida de los pacientes.

Es esencial que entiendamos la percepción y los sentimientos que los pacientes tienen de este dolor, para realizar un diagnóstico y un plan terapéutico adecuado.

Los nuevos tratamientos farmacológicos, ensayos clínicos y estándares de calidad justifican una actualización de las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento farmacológico del dolor neuropático, por eso adaptamos el artículo de revisión sistemática y metaanálisis del 2015 sobre el dolor neuropático en adultos, terapia farmacológica que acaba de publicar The Lancet Neurology.

Utilizando la clasificación de las recomendaciones GRADE, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, a través de su grupo de trabajo específico para el dolor neuropático (NeuPSIG), que hizo una revisión sistemática y meta-análisis de estudios aleatorizados, doble ciego, que incluían farmacoterapia oral y tópica para el dolor neuropático.

Basado principalmente en la calidad de la evidencia y la eficacia, los antidepresivos tricíclicos, los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (particularmente duloxetina), pregabalina, gabapentina (normal o de liberación prolongada) y enacarbil tienen recomendaciones GRADE fuertes para su uso en el dolor neuropático y se proponen como tratamientos de primera línea.

El tramadol, parches de lidocaína y la capsaicina en parches de alta concentración tienen recomendaciones débiles GRADE y se proponen como segunda línea por lo general debido a la tolerabilidad inferior o seguridad. Los tratamientos tópicos se recomiendan para el dolor neuropático periférico de características locales, como la neuralgia postherpética, las neuropatías dolorosas postraumáticas, y las polineuropatías dolorosas. En algunas circunstancias, por ejemplo, cuando existe la preocupación por la seguridad de los tratamientos de primera línea o los efectos secundarios, en pacientes frágiles y ancianos, la lidocaína en parches podría ser una opción de primera línea.

Los opioides fuertes (particularmente la oxicodona y la morfina) y la toxina botulínica A (para el dolor neuropático periférico de características locales) tienen recomendaciones débiles GRADE y se recomiendan como tercera línea, principalmente por razones de seguridad (opioides) o débil calidad de la evidencia (toxina botulínica A). La prescripción de opioides fuertes debe controlarse estrictamente, sobre todo para los pacientes que requieren dosis elevadas.

La combinación de la pregabalina o gabapentina y la duloxetina o antidepresivos tricíclicos podrían ser una opción alternativa a dosis crecientes de monoterapia para pacientes que no responden a dosis moderadas.

Los cannabinoides y el valproato tiene recomendaciones débiles en contra de su uso en el dolor neuropático y el levetiracetam y mexiletine tienen fuertes recomendaciones en contra de su uso debido a los ensayos en general negativos o preocupaciones de seguridad, o ambos.

 

CLASES DE MEDICAMENTOS Y MEDICAMENTOS CON RECOMENDACIÓN FUERTE O DÉBILES PARA SUS USO BASADOS EN LA CLASIFICACIÓN GRADE

GRADO = Grados de recomendación de Evaluación, Desarrollo y Evaluación.

* La duloxetina es el más estudiado, y por lo tanto se recomienda, de los inhibidores de la recaptación serotonina-noradrenalina

** Los antidepresivos tricíclicos tienen generalmente una eficacia similar; Los antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina y clomipramina) no se recomiendan a dosis superiores a 75 mg / día en adultos mayores de 65 años a causa de importante efectos secundarios anticolinérgicos y sedantes y el riesgo potencial de caídas;  Existe un aumento del riesgo de muerte súbita cardiaca se ha comunicado con los antidepresivos tricíclicos en dosis superiores a 100 mg diariamente

+La seguridad a largo plazo de las aplicaciones repetidas de parches de capsaicina de alta concentración en los pacientes no ha sido claramente establecido, en particular con respecto a la degeneración de fibras nerviosas de la epidermis, lo que podría ser una causa de preocupación en la neuropatía progresiva.

++ La Oxicodona y morfina de liberación retardada han sido los opioides más estudiados (máximo dosis de 120 mg/día y 240 mg/día, respectivamente, en los ensayos clínicos); El uso de opioides a largo plazo podría estar asociado con el abuso, especialmente a dosis altas, el deterioro cognitivo, y cambios endocrinos e inmunológicos.

 

CLASES DE MEDICAMENTOS Y MEDICAMENTOS CON RECOMENDACIÓN NO CONCLUYENTES O PARA SU USO O RECOMENDACIONES CONTRA SU USO BASADOS EN LA CLASIFICACIÓN GRADE

RESUMEN DE RECOMENDACIONES GRADE

Estos hallazgos permiten:

Una RECOMENDACIÓN FUERTE PARA EL USO y propuesta como tratamiento de PRIMERA LÍNEA en el dolor neuropático para los antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina, la pregabalina y la gabapentina

Una RECOMENDACIÓN DÉBIL PARA EL USO y propuesta como SEGUNDA LÍNEA para los parches de lidocaína, parches de alta concentración de capsaicina y tramadol

y Una RECOMENDACIÓN DÉBIL PARA EL USO y propuesta como TERCERA LÍNEA de opioides fuertes y toxina botulínica A. Los agentes tópicos y la toxina botulínica A se recomienda sólo para el dolor neuropático periférico.

Adaptado: Nanna B Finnerup, Nadine Attal et al. Pharmacotherapy for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Neurology 14 (2) 2015: 162–173. http://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(14)70251-0/abstract

Compartir artículo: