Modificado en Abril de 2015
La diabetes mellitus es la alteración que se produce en el metabolismo de los hidratos de carbono, por la que los niveles séricos de la glucosa plasmática se encuentran elevados, dando lugar a múltiples complicaciones metabólicas que se producen en el paciente a corto, medio y largo plazo.
La prevalencia de la diabetes tipo 2 está incrementado de manera alarmante y en el momento actual afecta a un 7-10% de la población adulta. Además lidera las causas de ceguera, enfermedad renal, amputaciones y el incremento de mortalidad provocado por causas cardiovasculares.
DIABETES |
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GLUCEMIA BASAL ALTERADA (GBA) |
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INTOLERANTE A LA GLUCOSA (ITG) |
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(*) Síntomas clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia o pérdida de peso
Para el diagnóstico el método de elección sería el test de tolerancia oral de glucosa (TTOG) ó de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Solo estaría indicada en los casos de discrepancia entre la glucemia basal (100-125 mg/dl) y la HbA1c (> 6%). Esto ahorraría el 80% de las TTOG.
Método:
No se debe realizar en caso de:
CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS ORALES (I) |
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FÁRMACOS |
RIESGO DE HIPOGLUCEMIA |
VENTAJAS |
DESVENTAJAS |
CONTRAINDICACIONES |
METFORMINA |
NO |
No aumenta el peso Mejora marcadores de riesgo cardiovascular, entre ellos, el perfil lipídico. Disminución de la mortalidad y de las complicaciones macrovasculares en obesos |
Efectos adversos digestivos (GI) (titular dosis) Acidosis Láctica Interfiere la absorción de la vitamina B12 |
Insuficiencia renal (IR) si el FG < 30 ml/min Insuficiencia cardiaca severa Insuficiencia hepática (IH) Insuficiencia respiratoria Alcoholismo Contrastes iodados |
SULFONILUREAS |
Glibenclamida (Diaben, Euglucon) SIGNIFICATIVA Glicacida (Diamicron) MODERADA/MINIMO Glimeperidina (Amaryl) MODERADO |
Disminución de las complicaciones microvasculares |
Aumento de peso
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IR grave (FG< 30 ml/min) IH grave Alergia a sulfamidas |
GLINIDAS |
REPAGLINIDA (Novonorm, Prandin) MODERADO |
Utilizables IR leve-moderada |
Aumento de peso No asociar repaglinida con Genfibrocilo |
IH grave |
TIAZOLIDINDIONAS (Pioglitazona) |
NO |
Util en IR moderada Mejora el perfil lipídico y otros marcadores de RCV Control glucémico duradero (Frente metformina o sulfonilureas) |
Aumento de peso. Edemas e incremento de IC Aumento de fracturas Se necesitan 6-12 s para máximo efecto |
Insuficiencia Cardiaca (IC) IH |
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS |
NO |
Sin aumento de peso Disminución de la mortalidad y complicaciones cardiovasculares |
Efectos adversos gastrointestinales Baja eficacia sin dieta. La hipoglucemia tratar con glucosa pura |
IR Miglitol si el FG <60 Acarbosa si el FG <30 IH grave Enfermedad intestinal crónica |
INHIBIDORES DE LA DPP-4 |
NO |
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IR según fármaco Vidagliptina: IH o GOT o GPT 3 x de lo normal |
GLIFLOZINAS (SGLT2) |
NO |
Disminución de peso Disminución de la presión arterial |
Hipoglucemia si se asocia a sulfonilurea o insulina Vulvovaginitis, balanitis, infección urinaria |
Dapagliflozina. En IH grave se recomienda usar una dosis inicio de 5 mg Empagliflozina. No recomendada en IH |
CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS NO ORAL |
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AGONISTAS DE LA GLP-1 |
NO |
Disminución de peso Disminución de la presión arterial Mejora de los lípidos |
Efectos adversos digestivos Pancreatitis ocasional No indicada monoterapia Se puede asociar a algunas insulina las diarias |
IR Grave si FG <30 Enfermedad GI grave |
CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS ORALES (II) |
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FÁRMACOS |
RIESGO DE HIPOGLUCEMIA |
DESCENSO DE LA GLUCOSA POSTPRANDIAL |
DESCENSO DE LA GLUCOSA EN AYUNAS |
BENEFICIO HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO |
METFORMINA |
NO |
LEVE |
MODERADO |
LEVE |
SULFONILUREAS |
Glibenclamida (Diaben, Euglucon) SIGNIFICATIVA Glicacida (Diamicron) MODERADA/MINIMO Glimeperidina (Amaryl) MODERADO |
MODERADO |
MODERADO |
NEUTRO |
GLINIDAS |
REPAGLINIDA (Novonorm, Prandin) MODERADO |
MODERADO |
LEVE |
NEUTRO |
TIAZOLIDINDIONAS (Pioglitazona) |
NO |
LEVE |
MODERADO |
MODERADO |
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS |
NO |
MODERADO |
NEUTRO |
NEUTRO |
INHIBIDORES DE LA DPP-4 |
NO |
MODERADO |
LEVE |
NEUTRO |
GLIFLOZINAS (SGLT2) |
NO |
MODERADO |
MODERADO |
NEUTRO |
CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS NO ORAL |
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AGONISTAS DE LA GLP-1 |
NO |
MODERADO A MARCADO |
LEVE |
LEVE |
ANTIDIABÉTICOS E INSUFICIENCIA RENAL
Fármacos para el tratamiento de la diabetes y su utilización en la insuficiencia renal (Según Grado de insuficiencia renal con Filtrado Glomerular (FG) (ml/min/1,73 m2)
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Filtrado Glomerular (FG) (ml/min/1,73 m2) |
Hemodiálisis |
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Grupo y fármacos |
Leve (>60) |
Moderada (30-60) |
Grave (<30) |
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BIGUANIDAS (a) |
METFORMINA (Dianben®) |
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SULFONILUREAS (b) |
GLIBENCLAMIDA (Daonil®, Euglucon®) |
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Con precaución |
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GLICAZIDA (Diamicron®) |
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Con precaución |
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GLIMEPIRIDINA (Amaryl®,, Roname® ) |
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Ajuste de dosis |
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GLIPIZIDA (Minodiab®) |
Reducción del 50% de dosis si el FG ≤ 50 ml/m2 |
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GLINIDAS |
REPAGLINIDINA (Novonorm®,, Prandin®) |
Hasta 40 ml/m2 |
Hasta 20 ml/m2 |
Experiencia limitada |
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GLITAZONAS (TIAZOLINDIONAS) (c) |
PIOGLITAZONA (Actos®) |
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Con precaución |
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INHIBIDORES DE LA DPP4 |
LINAGLIPTINA (Trajenta®) |
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Con precaución |
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SAXAGLIPTINA (Onglyza®) |
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Dosis: 2,5 mg/día |
Precaución: Reducción dosis 2,5 mg/día |
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SITAGLIPTINA (Januvia®,, Tesavel®; Xelevia®) |
Hasta FG de 50 ml/m2 |
Reducción de dosis 50 mg/día |
Reducción de dosis 25 mg/día |
Reducción de dosis 25 mg/día |
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VIlDAGLIPTINA (Galvus®,, Jalra®; Icandra®) |
Hasta FG de 50 ml/m2 |
Reducción de dosis 50 mg/día |
Con precaución |
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INHIBIDORES DE LAS GLUCOSIDASAS |
ACARBOSA (Glucobay®, Glumida®) |
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MIGLITOL (Diastabol®, Plumarol®) |
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AGONISTAS GLP-1 |
EXENATIDE (Byetta®, Bydureon®) |
Hasta FG de 50 ml/m2 |
Evitar con Bidureon |
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LIRAGLUTIDA (Victoza®) |
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LIXISENATIDA (Lyxumia®) |
Hasta FG de 50 ml/m2 |
Con precaución |
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INHIBIDORES DE LA SGLT-2 |
DAPAGLITOZINA (Forxiga®) EMPAGLIFLOZINA (Jardiance®) |
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Empagliflozina: No Iniciar tratamiento. Suspender si <45 ml/min (ficha técnica) |
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INSULINA |
INSULINA
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Permitidos. Precaución. Contraindicado
a.- Evitar en condiciones que incrementen el riesgo de acidosis láctica.
b.- Dosis conservadora para evitar hipoglucemia.
c.- Riesgo de retención de agua y sodio
El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente.
* En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2
Adaptado de www.redgedaps.org. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 GEDAPS 2009
En el momento actual disponemos de seis grupos de fármacos orales con efecto hipoglucemiante que poseen los siguientes efectos fisiológicos:
De todos ellos el fármaco inicial de elección en la diabetes tipo 2 es la Metformina, que es una biguanida. Su principal mecanismo de acción es la disminución de la neoglucogénesis hepática, aunque también mejora la captación de glucosa por parte del tejido muscular.
Es un antidiabético potente (disminuye la HbA1c 1,5-2%), sin riesgo de hipoglucemias en monoterapia, reduce ligeramente el peso y mejora el perfil lipídico.
Las mayores limitaciones para su uso son los efectos secundarios: especialmente la diarrea (30%) suele remitir al reducir la dosis, y la acidosis láctica (0,01-0,067 casos por 1.000 pacientes) que obliga a respetar las contraindicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, I. cardíaca, cirrosis con I. hepática, embarazo y lactancia.
En el caso de síntomas o signos catabólicos:
Se iniciará el tratamiento con Insulina.
Control metabólico | |
Hemoglobina glicosilada (% HbA1c) | < 7% |
Glucemia preprandial (mg/dl) | 70-130 mg/dl |
Glucemia posprandial (mg/dl) | < 180 mg/dl |
Conceptos clave:
Control lipídico | |
LDL | < 100 mg/dl (< 70 si ECV) |
Triglicéridos | < 150 mg/dl |
HDL | > 40 mg/dl |
Control de la presión arterial |
< 140/90 mm Hg En la población de edad ≥18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg. (JNC 8. Opinión de expertos - Grado E). < 120/75 mm Hg (si nefropatía) En la población de ≥18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar hasta conseguir un valor de PAS < 140 mmHg y de PAD < 90 mmHg. (JNC 8. Opinión de expertos - Grado E).
En los pacientes con proteinuria (> 3 g/ 24 horas), un análisis a posteriori del estudio MDRD indicó beneficio con el tratamiento hasta una cifra meta más baja (<130/80 mm Hg) en términos de los eventos renales solamente |
Prohibición de fumar | Sí |
Pérdida de peso | IMC < 25 Kg/m2 |
Ejercicio físico aeróbico regular | Mínimo 4 veces a la semana |
Cintura abdominal (cm) | < 94 V; < 80 M |
Antiagregantes (AAS) | > 30 años |
La dosis óptima de AAS es de 75-150 mg diarios, con una dosis de inicio de 150-300 mg que se administrará en caso de necesidad de efecto inmediato. Antitrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalisys of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ.2002;324:71-85. En pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, el copridogrel ofrece una mayor protección que el AAS frente a eventos adversos serios (reinfarto, AVC, isquemia o muerte por causa vascular). Hirsh J, Bhatt DL. Comparative benefits of clopidogrel and aspirin in high-risk patient populations: lessons from CAPRIE and CURE studies. Arch Intern Med. 2004:164:2106-610. |
Las complicaciones vasculares son un problema importante en los pacientes diabéticos. Los aumentos de HbA1C se han asociado con mayor riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía (DCCT, 1993). Por tanto, la reducción de los niveles de HbA1C es actualmente uno de los objetivos primarios del tratamiento de la diabetes.
El estudio UKPDS demostró que la Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva, y que la disminución de HbA1C en 0,9% puntos reducía significativamente el riesgo de algunas complicaciones de la diabetes.
Las reducciones en el riesgo relativo fueron:
El riesgo relativo de infarto de miocardio disminuyó en un 16%.
Estos resultados se obtuvieron en el punto medio de 11 años del estudio.
Prevención/retraso de desarrollo de la diabetes tipo 2
La ADA del 2008 incorpora para pacientes que están en situaciones de muy alto riesgo de desarrollar diabetes (combinación de intolerancia a la glucosa y glucemia basal alterada más otro factor de riesgo) y que sean obesos y menores de 60 años consejos sobre estilos de vida y metformina. Nivel de evidencia E (6)
Peso, síntomas de hipoglucemia, glucemia, consejo higiénico-dietético y valoración del tratamiento farmacológico.
Determinación de la HbA1c.
Valorar presencia de Neuropatía, Enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía), enfermedad macrovascular (ACV, coronariopatía, enfermedad vascular periférica).
Peso, Tensión arterial, auscultación cardiaca, pulsos periféricos extremidades inferiores, sensibilidad táctil con monofilamento, examen de los pies.
Analítica con Colesterol, triglicéridos, creatinina, orina y microalbuminuria.
Fondo de ojo. Electrocardiograma.
AACE/ACE Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocr Pract 2009; 15 (6): 541-558.
Adaptado de Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149.
Alberti KG, Zimmer PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultations. Diabet Med 1998; 15: 539-53.
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Ficha de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) www.ema.europe.eu. Ficha de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
Ficha tècnica del producto. Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care June 2012 35:1364-1379.
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