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PARA SABER MÁS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

Modificado en Abril de 2015

La diabetes mellitus es la alteración que se produce en el metabolismo de los hidratos de carbono, por la que los niveles séricos de la glucosa plasmática se encuentran elevados, dando lugar a múltiples complicaciones metabólicas que se producen en el paciente a corto, medio y largo plazo.

La prevalencia de la diabetes tipo 2 está incrementado de manera alarmante y en el momento actual afecta a un 7-10% de la población adulta. Además lidera las causas de ceguera, enfermedad renal, amputaciones y el incremento de mortalidad provocado por causas cardiovasculares.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de las alteraciones del metabolismo glucémico

DIABETES	Síntomas clásicos* y glucemia al azar > ó = 200 mg/dl Glucemia basal > ó = 126 mg/dl (2 determinaciones Glucemia a las 2 horas de Test de tolerancia oral a glucosa > ó igual a 200 mg/dl
GLUCEMIA BASAL ALTERADA (GBA)	Glucemia basal: 110-125 mg(dl (OMS 1999) Glucemia basal: 100-125 mg/dl (ADA 2006)
INTOLERANTE A LA GLUCOSA (ITG)	Glucemia 140-199 mg/dl (a las 2 horas de TTOG con 75 gramos)

(*) Síntomas clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia o pérdida de peso

Para el diagnóstico el método de elección sería el test de tolerancia oral de glucosa (TTOG) ó de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Solo estaría indicada en los casos de discrepancia entre la glucemia basal (100-125 mg/dl) y la HbA1c (> 6%). Esto ahorraría el 80% de las TTOG.

Método:

Ayuno absoluto de 10-12 horas (excepto agua).
Realizar la prueba por la mañana (entre 8-10 h.).
Administración oral de 75 g. de glucosa en 250 cc de agua (en embarazadas 100 gr y en niños 1,75 gr/kg peso).
El paciente debe permanecer sentado y no fumar durante la prueba.
En la población general es suficiente con una determinación a las 2 horas.
En las embarazadas se realizarán tres extracciones (1, 2 y 3 horas después 100 g).

No se debe realizar en caso de:

Glucemia basal diagnóstica de diabetes.
Malnutrición.
Enfermedad aguda grave o estrés post-quirúrgico (retrasar 3 meses o más).
Pacientes encamados prolongadamente.
Tratamientos farmacológicos que no pueden ser suspendidos.

FISIOPATOLOGÍA

Deterioro funcional progresivo de la célula beta pancreática en la enfermedad diabética.

Deterioro funcional progresivo

TRATAMIENTO

Nuevo consenso de tratamiento de la Hiperglucemia de la ADA-EASD 2015

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS ORALES (I)
FÁRMACOS	RIESGO DE HIPOGLUCEMIA	VENTAJAS	DESVENTAJAS	CONTRAINDICACIONES
METFORMINA	NO	No aumenta el peso Mejora marcadores de riesgo cardiovascular, entre ellos, el perfil lipídico. Disminución de la mortalidad y de las complicaciones macrovasculares en obesos	Efectos adversos digestivos (GI) (titular dosis) Acidosis Láctica Interfiere la absorción de la vitamina B12	Insuficiencia renal (IR) si el FG < 30 ml/min Insuficiencia cardiaca severa Insuficiencia hepática (IH) Insuficiencia respiratoria Alcoholismo Contrastes iodados
SULFONILUREAS	Glibenclamida (Diaben, Euglucon) SIGNIFICATIVA Glicacida (Diamicron) MODERADA/MINIMO Glimeperidina (Amaryl) MODERADO	Disminución de las complicaciones microvasculares	Aumento de peso	IR grave (FG< 30 ml/min) IH grave Alergia a sulfamidas
GLINIDAS	REPAGLINIDA (Novonorm, Prandin) MODERADO	Utilizables IR leve-moderada	Aumento de peso No asociar repaglinida con Genfibrocilo	IH grave
TIAZOLIDINDIONAS (Pioglitazona)	NO	Util en IR moderada Mejora el perfil lipídico y otros marcadores de RCV Control glucémico duradero (Frente metformina o sulfonilureas)	Aumento de peso. Edemas e incremento de IC Aumento de fracturas Se necesitan 6-12 s para máximo efecto	Insuficiencia Cardiaca (IC) IH
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS	NO	Sin aumento de peso Disminución de la mortalidad y complicaciones cardiovasculares	Efectos adversos gastrointestinales Baja eficacia sin dieta. La hipoglucemia tratar con glucosa pura	IR Miglitol si el FG <60 Acarbosa si el FG <30 IH grave Enfermedad intestinal crónica
INHIBIDORES DE LA DPP-4	NO			IR según fármaco *Vidagliptina*: IH o GOT o GPT 3 x de lo normal
GLIFLOZINAS (SGLT2)	NO	Disminución de peso Disminución de la presión arterial	Hipoglucemia si se asocia a sulfonilurea o insulina Vulvovaginitis, balanitis, infección urinaria	*Dapagliflozina*. En IH grave se recomienda usar una dosis inicio de 5 mg *Empagliflozina*. No recomendada en IH
CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS NO ORAL
AGONISTAS DE LA GLP-1	NO	Disminución de peso Disminución de la presión arterial Mejora de los lípidos	Efectos adversos digestivos Pancreatitis ocasional No indicada monoterapia Se puede asociar a algunas insulina las diarias	IR Grave si FG <30 Enfermedad GI grave

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS ORALES (II)
FÁRMACOS	RIESGO DE HIPOGLUCEMIA	DESCENSO DE LA GLUCOSA POSTPRANDIAL	DESCENSO DE LA GLUCOSA EN AYUNAS	BENEFICIO HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO
METFORMINA	NO	LEVE	MODERADO	LEVE
SULFONILUREAS	Glibenclamida (Diaben, Euglucon) SIGNIFICATIVA Glicacida (Diamicron) MODERADA/MINIMO Glimeperidina (Amaryl) MODERADO	MODERADO	MODERADO	NEUTRO
GLINIDAS	REPAGLINIDA (Novonorm, Prandin) MODERADO	MODERADO	LEVE	NEUTRO
TIAZOLIDINDIONAS (Pioglitazona)	NO	LEVE	MODERADO	MODERADO
INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS	NO	MODERADO	NEUTRO	NEUTRO
INHIBIDORES DE LA DPP-4	NO	MODERADO	LEVE	NEUTRO
GLIFLOZINAS (SGLT2)	NO	MODERADO	MODERADO	NEUTRO
CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS NO ORAL
AGONISTAS DE LA GLP-1	NO	MODERADO A MARCADO	LEVE	LEVE

ANTIDIABÉTICOS E INSUFICIENCIA RENAL

Fármacos para el tratamiento de la diabetes y su utilización en la insuficiencia renal (Según Grado de insuficiencia renal con Filtrado Glomerular (FG) (ml/min/1,73 m²)

		Filtrado Glomerular (FG) (ml/min/1,73 m²)						Hemodiálisis
Grupo y fármacos		Leve (>60)	Moderada (30-60)			Grave (<30)
BIGUANIDAS (a)	METFORMINA (Dianben^®)
SULFONILUREAS (b)	GLIBENCLAMIDA (Daonil^®, Euglucon^®)		Con precaución
	GLICAZIDA (Diamicron^®)		Con precaución
	GLIMEPIRIDINA (Amaryl^®,, Roname^® )		Ajuste de dosis
	GLIPIZIDA (Minodiab^®)	Reducción del 50% de dosis si el FG ≤ 50 ml/m²
GLINIDAS	REPAGLINIDINA (Novonorm^®,, Prandin^®)	Hasta 40 ml/m²			Hasta 20 ml/m²		Experiencia limitada
GLITAZONAS (TIAZOLINDIONAS) (c)	PIOGLITAZONA (Actos^®)							Con precaución
INHIBIDORES DE LA DPP4	LINAGLIPTINA (Trajenta^®)							Con precaución
	SAXAGLIPTINA (Onglyza^®)		Dosis: 2,5 mg/día			Precaución: Reducción dosis 2,5 mg/día
	SITAGLIPTINA (Januvia^®,, Tesavel^®; Xelevia^®)	Hasta FG de 50 ml/m²		Reducción de dosis 50 mg/día		Reducción de dosis 25 mg/día		Reducción de dosis 25 mg/día
	VIlDAGLIPTINA (Galvus^®,, Jalra^®; Icandra^®)	Hasta FG de 50 ml/m²		Reducción de dosis 50 mg/día				Con precaución
INHIBIDORES DE LAS GLUCOSIDASAS	ACARBOSA (Glucobay^®, Glumida^®)
	MIGLITOL (Diastabol^®, Plumarol^®)
AGONISTAS GLP-1	EXENATIDE (Byetta^®, Bydureon^®)	Hasta FG de 50 ml/m²		Evitar con Bidureon
	LIRAGLUTIDA (Victoza^®)
	LIXISENATIDA (Lyxumia^®)	Hasta FG de 50 ml/m²		Con precaución
INHIBIDORES DE LA SGLT-2	DAPAGLITOZINA (Forxiga^®) EMPAGLIFLOZINA (Jardiance^®)		Empagliflozina: No Iniciar tratamiento. Suspender si <45 ml/min (ficha técnica)
INSULINA	INSULINA

Permitidos. Precaución. Contraindicado

a.- Evitar en condiciones que incrementen el riesgo de acidosis láctica.

b.- Dosis conservadora para evitar hipoglucemia.

c.- Riesgo de retención de agua y sodio

Algoritmo de tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 de la GEDAPS 2009

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente.

* En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2

Adaptado de www.redgedaps.org. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 GEDAPS 2009

En el momento actual disponemos de seis grupos de fármacos orales con efecto hipoglucemiante que poseen los siguientes efectos fisiológicos:

Estimulación de la secreción de insulina: Sulfonilurea, secretagogos de acción rápida (glinidas) e inhibidores de la incretinas.
Disminución de la resistencia a la insulina: biguanidas y glitazonas
Reducción de la absorción de la glucosa: Inhibidores de las αlfa-glicosidasas.

De todos ellos el fármaco inicial de elección en la diabetes tipo 2 es la Metformina, que es una biguanida. Su principal mecanismo de acción es la disminución de la neoglucogénesis hepática, aunque también mejora la captación de glucosa por parte del tejido muscular.

Es un antidiabético potente (disminuye la HbA1c 1,5-2%), sin riesgo de hipoglucemias en monoterapia, reduce ligeramente el peso y mejora el perfil lipídico.

Las mayores limitaciones para su uso son los efectos secundarios: especialmente la diarrea (30%) suele remitir al reducir la dosis, y la acidosis láctica (0,01-0,067 casos por 1.000 pacientes) que obliga a respetar las contraindicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, I. cardíaca, cirrosis con I. hepática, embarazo y lactancia.

En el caso de síntomas o signos catabólicos:

Glucemia basal > 250,
Glucemia al azar > 300,
HbA1c > 10,
cetonuria
síntomas físicos (poliuria, polidipsia, perdida de peso)

Se iniciará el tratamiento con Insulina.

Otros objetivos terapéuticos de la diabetes tipo 2

Control metabólico
Hemoglobina glicosilada (% HbA1c)	< 7%
Glucemia preprandial (mg/dl)	70-130 mg/dl
Glucemia posprandial (mg/dl)	< 180 mg/dl

Conceptos clave:

La Hb A1c es el objetivo principal del control glucémico.
Los objetivos deben de ser individualizados
Ciertas poblaciones (niños, embarazadas y ancianos) requieren consideraciones especiales.
En pacientes con hipo glucemia severa o frecuente pueden estar indicados objetivos glucémicos menos intensivos.
Objetivos glucemicos más estrictos (Hb A1c < 6%) pueden reducir las complicaciones a costa de incrementar el riego de hipoglucemias (principalmente en la DM1)
Se debería realizar glucemia postprandial si no se obtienen los objetivos de la Hb A1c, aunque se consigan los de glucemia prepandial.

Control lipídico
LDL	< 100 mg/dl (< 70 si ECV)
Triglicéridos	< 150 mg/dl
HDL	> 40 mg/dl
Control de la presión arterial	< 140/90 mm Hg En la población de edad ≥18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg. (JNC 8. Opinión de expertos - Grado E). < 120/75 mm Hg (si nefropatía) En la población de ≥18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar hasta conseguir un valor de PAS < 140 mmHg y de PAD < 90 mmHg. (JNC 8. Opinión de expertos - Grado E). En los pacientes con proteinuria (> 3 g/ 24 horas), un análisis a posteriori del estudio MDRD indicó beneficio con el tratamiento hasta una cifra meta más baja (<130/80 mm Hg) en términos de los eventos renales solamente

Prohibición de fumar	Sí
Pérdida de peso	IMC < 25 Kg/m2
Ejercicio físico aeróbico regular	Mínimo 4 veces a la semana
Cintura abdominal (cm)	< 94 V; < 80 M
Antiagregantes (AAS)	> 30 años
	La dosis óptima de AAS es de 75-150 mg diarios, con una dosis de inicio de 150-300 mg que se administrará en caso de necesidad de efecto inmediato. Antitrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalisys of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ.2002;324:71-85. En pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, el copridogrel ofrece una mayor protección que el AAS frente a eventos adversos serios (reinfarto, AVC, isquemia o muerte por causa vascular). Hirsh J, Bhatt DL. Comparative benefits of clopidogrel and aspirin in high-risk patient populations: lessons from CAPRIE and CURE studies. Arch Intern Med. 2004:164:2106-610.

Las complicaciones vasculares son un problema importante en los pacientes diabéticos. Los aumentos de HbA1C se han asociado con mayor riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía (DCCT, 1993). Por tanto, la reducción de los niveles de HbA1C es actualmente uno de los objetivos primarios del tratamiento de la diabetes.

El estudio UKPDS demostró que la Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva, y que la disminución de HbA1C en 0,9% puntos reducía significativamente el riesgo de algunas complicaciones de la diabetes.

Las reducciones en el riesgo relativo fueron:

12% para cualquier complicación relacionada con la diabetes.
25% para las complicaciones microvasculares.
24% para la cirugía de cataratas.
21% para la retinopatía.
34% para la albuminuria a los 12 años.

El riesgo relativo de infarto de miocardio disminuyó en un 16%.

Estos resultados se obtuvieron en el punto medio de 11 años del estudio.

Prevención/retraso de desarrollo de la diabetes tipo 2

La ADA del 2008 incorpora para pacientes que están en situaciones de muy alto riesgo de desarrollar diabetes (combinación de intolerancia a la glucosa y glucemia basal alterada más otro factor de riesgo) y que sean obesos y menores de 60 años consejos sobre estilos de vida y metformina. Nivel de evidencia E (6)

CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIABÉTICA

Inicial

Anamnesis (antecedentes familiares de diabetes, antecedentes personales de HTA, dislipemia y enfermedad cardiovascular, hábitos tóxicos (tabaco y alcohol).
Valoración de fecha de inicio, tipo de diabetes y tratamientos previos.
Valorar la presencia de neuropatía, enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía), enfermedad macrovascular (ACV, coronariopatía, enfermedad vascular periférica).
Exploración: Peso, Tensión arterial, auscultación cardiaca, pulsos periféricos extremidades inferiores, sensibilidad táctil con monofilamento, examen de los pies.
Analítica con Colesterol, triglicéridos, creatinina, orina y microalbuminuria Fondo de ojo. Electrocardiograma.

Cada 2 meses con insulina y cada 3 meses con Antidiabéticos orales

Peso, síntomas de hipoglucemia, glucemia, consejo higiénico-dietético y valoración del tratamiento farmacológico.

Cada 6 meses

Determinación de la HbA1c.

Una vez al año

Valorar presencia de Neuropatía, Enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía), enfermedad macrovascular (ACV, coronariopatía, enfermedad vascular periférica).

Peso, Tensión arterial, auscultación cardiaca, pulsos periféricos extremidades inferiores, sensibilidad táctil con monofilamento, examen de los pies.

Analítica con Colesterol, triglicéridos, creatinina, orina y microalbuminuria.

Cada 2 años

Fondo de ojo. Electrocardiograma.

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www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsdiab.htm

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