Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Para saber más

Sección coordinada por el Dr. Bernardo de Miguel Bartolomé. Médico del Centro de Salud “San José”. A Coruña y Dr. Luis Domínguez Juncal. Neumólogo del Complejo Hospitalario de A Coruña

DEFINICIÓN

La Enfermedad Pulmonar Crónica (EPOC) se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo.

Esta limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.

Aunque el EPOC afecta a los pulmones también se caracteriza por presentar efectos sistémicos.

FACTORES DE RIESGO

• Tabaquismo

  Es la causa más frecuente de EPOC, aunque solo afecta a los fumadores susceptibles

  La relación dosis-respuesta, con el hecho de fumar cigarrillos lo que se expreso típicamente en paquetes/ año. Dicha relación de dosis–respuesta entre la menor función pulmonar, explicó la prevalencia de la EPOC al envejecer la persona.

  El elemento más relevante que predice sobre FEV1, es el número de paquetes de cigarrillos al año.

  También se ha de tener en cuenta el tabaquismo pasivo, relacionando esta enfermedad con la inhalación previa de este

• Factores en individuos no fumadores
  1. Factores ambientales ó exógenos

     Polución de ambientes interiores:

     Inhalación humos de combustión de la biomasa (vegetales y animales)

     Contaminación atmosférica:

     Partículas sólidas (diámetro < 10 um), dióxido de nitrógeno y monóxido de carbono

     Exposición ocupacional:

     Granjas de cutivo:	Granos de cereal, polvo orgánico e inorgánico.
     Granjas de animales:	Polvo orgánico, amoniaco.
     Exposición a polvo:	Minas de carbón y oro, fundición de hierro y acero, construcción, tunelación
     Exposición química:	Plástico, tejidos, caucho, goma, manipulación de pieles y productos alimentarios.
     Exposición a contaminantes:	Reparación de automóviles y transporte.

     Nivel socio económico bajo

     Nivel educacional bajo

     Pobre estado nutricional

  2. Factores endógenos o del hospedador

     Factores genéticos

     Como el déficit de alfa-1 anti-tripsina

     Hiperactividad bronquial

     Asma crónica

     Tuberculosis pulmonar tratada

     Infecciones de las vías respiratorias bajas de repetición en la infancia.

     El no alcanzar la función pulmonar plena, cuyo valor máximo se alcanza a los 20 años, puede predisponer para la EPOC.

FISIOPATOLOGÍA

La disminución del flujo espiratorio es la anomalía funcional que define la EPOC. Se produce por alteraciones a nivel de los bronquios y del parénquima alveolar. Estas alteraciones pueden provocar cambios en la mecánica ventilatoria, que supone una limitación en la respuesta al ejercicio, como:

La limitación al flujo de aire, conocida como obstrucción aérea se cuantifica por medio de la espirometría.

En esta podemos encontrar las siguientes alteraciones

En la EPOC hay, frecuentemente, atrapamiento de aire, que es el incremento del volumen residual y de la razón entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total (RV/TLC)

El enfisema se define como aumento de los espacios alveolares más allá del bronquiolo terminal.

La hiperinsuflacion pulmonar es útil, inicialmente, para compensar la obstrucción de las vías respiratorias

Alteraciones en el intercambio de gases, consecuencia de las anteriores alteraciones a nivel de las vías y del parénquima pulmonar

DIAGNÓSTICO

Se debe de sospechar una EPOC, en:

Pacientes mayores de 40-45 años, fumadores o ex-fumadores asintomáticos ó que presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

Disneas de esfuerzo

Tos crónica

Expectoración habitual

Frecuentes bronquitis invernales y/o sibilancias

El estudio de la función pulmonar mediante espirometría forzada, permite confirmar el diagnostico y evaluar la gravedad de la enfermedad

Ante una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit de alfa-1-antitripsina

OTROS SIGNOS FÍSICOS

La exploración física es prácticamente normal en la fase leve de la EPOC. En fases más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada. En la EPOC grave aparecen signos más persistentes como roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y pérdida de peso

El estudio de la función pulmonar mediante ESPIROMETRÍA FORZADA, que es imprescindible, permite confirmar el diagnostico así como para valorar el grado de severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.

Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV₁/FVC, FVC y FEV₁

Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV₁/FVC es menor de 70. El FEV₁ se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los pacientes con EPOC.

La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se estima que es positiva cuando el FEV₁ aumenta más de un 12% y, en términos absolutos, más de 200 ml.

PARÁMETROS ESPIROMÉTRICOS

Las características que definen los diferentes patrones espirométricos son:

ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRÍA

Test broncodilatador positivo:Incremento superior al 12% y 200 ml en FEV1 y/o (post-pre/pre)x 100

Se determinará el FEV1 a los 10-15 minutos de administración de los broncodilatadores.

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Radiografía de tórax

Debe realizarse en la primera evaluación de los pacientes.

En caso de enfisema, hiperinsuflacion, oligohemia y bullas, en el caso de hipertensión pulmonar se observa agrandamiento hiliar e incremento de las arterias pulmonares

Pulsioximetría.

Gasometría arterial.

Indicada en pacientes con EPOC moderado o grave para la valoración de la oxigenoterapia

La medición de gases en sangre arterial, adjunta datos sobre la ventilación alveolar y el estudio acido-base.

El cambio del pH en la PCO2 es de 0,080-10 mmHg en la forma aguda y de 0,00-10 mmHg en el estadio crónico

Conocer el pH arterial permite certificar, la hipercapnia, que se define como una PCO2 > 45 mmHg. En los cuadros agudos y crónicos.

El aumento del valor del hematocrito, sugiere hipoxemia crónica.

Análisis de sangre

Descartar anemia, poliglobulia, hiponatremia, hipopotasemia, hiperglucemia

Hay que analizar, fósforo, magnesio, calcio, en las exacerbaciones, ya que su déficit se asocia a debilidad muscular.

En el enfisema, estudiar el déficit de alfa-1 antitripsina

TAC

Debe de realizarse en candidatos a cirugía y para el estudio del enfisema. Descarta otras neumopatías (bronquiectasias)

ECG

Es normal en el 75% de los casos

CLASIFICACIÓN GOLD DE LA EPOC SEGÚN PATRÓN ESPIROMÉTRICO

Modificado de GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009

TRATAMIENTO DE LA EPOC

1.- NO FARMACOLÓGICO

• DEJAR DE FUMAR.

  Se ha demostrado que los pacientes fumadores que dejaron de fumar, en una época intermedia de su vida, mostraron una mejoría extraordinaria. La supresión del tabaco es una intervención coste efectiva y es la principal medida para evitar el desarrollo y progresión de la EPOC.

  Realizar consejo antitabaco y combinarlo con terapia farmacológica sustitutiva con nicotina, bupropion, o vareniclina.

• Evitar inhalación de gases nocivos y polución atmosférica
• Educación sanitaria

  Actividad física regular.

  Nutrición adecuada con dieta variada y bien balanceada. Valorar pérdida de peso

• Rehabilitación respiratoria

  A través de la movilización de las secreciones tráqueo-bronquiales y el ejercicio se mejora la calidad de vida. la disnea y la capacidad para el ejercicio, disminuye la frecuencia de hospitalizaciones.

• OXIGENOTERAPIA

  Aumenta la supervivencia de los pacientes, está indicada en pacientes con EPOC grave e insuficiencia respiratoria, cuando la PO2 es inferior a 55 mmHg o entre 55 mmHg y 60 mmHg, cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, el objetivo mantener una PO2 mayor de 60mmhg o SAO2 mayor de 90.

• QUIRÚRGICO

  La cirugía de reducciones volumen respiratorio, está indicado en pacientes con enfisema de predominio en lóbulos superiores y con mala tolerancia a los esfuerzos (Estudio NETT).

• TRANSPLANTE PULMONAR

  Candidatos de menos de 65 años, una discapacidad profunda, a pesar de usar tratamiento médico, no tener otros trastornos coexistentes, expectativa de vida inferior a 18 meses adecuada condición psicosocial y familiar y buena motivación para vivir.

2.- MEDIDAS PREVENTIVAS

Se recomienda la administración anual de la vacuna antigripal.

En la actualidad no se recomienda el uso generalizado de la vacuna antineumocócica, salvo en pacientes graves con FEV1 menor de 40.

Se recomienda una primera dosis y revacunar a los 5 años en pacientes con EPOC menores de 65 años e inmunocompetentes. En los mayores de 65 años es suficiente una única dosis.

3.- TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Ninguno de los fármacos empleados en la EPOC han demostrado reducir a largo plazo el declive progresivo de la función pulmonar, pero son eficaces para aliviar la sintomatología, prevenir exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio físico y, por tanto, mejorar la calidad de vida

Broncodilatadores

Son el eje principal del tratamiento sintomático de la EPOC.

Son más efectivos y adecuados el tratamiento con brocodilatadores de acción prolongada que los de acción corta.

Los principales broncodilatadores son los betaagonista y los anticolinérgicos.

El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC, mientras que los acción larga deben de utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas permanentes.

Antiinflamatórios

Glucocorticoides inhalados:

Se deben de utilizar en: EPOC grave (FEV1 < 50) y más de dos agudizaciones /año y en fenotipo asmatiforme

No se recomienda su utilización en monoterapia sino asociados a brocodilatadores cuando el paciente presenta síntomas y tiene un FEV1 < 50%, mejorando el control de síntomas, la tolerancia al ejercicio y disminuyendo el número de exacerbaciones y de despertares nocturnos.

Glucocorticoides orales:

El uso crónico de corticoides por vía sistémica no esta indicado en los pacientes EPOC.

Se suelen utilizar en el curso de exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC y durante periodos cortos (máximo 15 días).

Roflumilast.

Es un agente antiinflamatorio no esteroideo, de un nuevo grupo de antiinflamatorios, inhibidor de la PDE4, que actúa sobre la inflamación sistémica y pulmonar asociada al EPOC.

Indicaciones:

EPOC grave (FEV1 < 50%)

Bronquítico crónico (tosedor y expectorador crónico)

Exacerbaciones frecuentes

Otros fármacos

Mucolíticos y antioxidantes (N-acetilcisteina, ambroxol, carbocisteina):

No existe consenso respecto al usote estos fármacos en el tratamiento de la EPOC. No se puede recomendar su uso de forma generalizada, aunque algunos pacientes con esputo espeso se pueden beneficiar.

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC

Terapia escalonada de la EPOC en función de la gravedad y de la sintomatología
LEVE	MODERADO	GRAVE	MUY GRAVE
FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% Con o sin síntomas	FEV1/FVC < 70% 50 % < FEV1 < 80% Con o sin síntomas	FEV1/FVC < 70% 30 % < FEV1 < 50% Con o sin síntomas	FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 30 % ó FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica
Abandono del tabaco.
Eliminar factores de riesgo.
Vacunación antigripal
Broncodilatadores de acción corta a demanda
	Añadir broncodilatadores de acción larga
		Añadir corticoides inhalados si exacerbaciones de repetición
			Añadir Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria crónica. Valorar tratamiento quirúrgico

NOTA: SE RECOMIENDA LA DETERMINACIÓN DEL FEV1 TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE UN BRONCODILATADOR, PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC.

GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009 (disponibles en www.goldcopd.com)

FÁRMACOS

PS (POLVO SECO); MDI: INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO

El tratamiento debe de ser integral, progresivo y escalonado en función de los síntomas, el grado de obstrucción y la frecuencia de las agudizaciones.

INDICACIÓN DE USO DE ANTIBIÓTICOS EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Indicación de antibioticoterapia:

Cuando se presentan los tres criterios clásicos de Anthonisen

Aumento de la disnea

Aumento del volumen de esputo

Esputo purulento

Cuando se presentan uno o dos criterios, habría que individualizar, pero se aconseja si:

FEV1 < 50 %

Más de 4 agudizaciones/año

Edad mayor de 65-70 años

Presencia de fiebre

Los antibióticos no deben de usarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC

Los antibióticos no deben de utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana.

Los antibióticos deben de utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC moderada-grave, que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea y aumento del volumen del esputo)

PAUTAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC:

Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)

1. No requieren estudios microbiológicos complementarios
2. Antes de iniciar tratamiento solicitar cultivo de esputo.
3. Cefepima, ceftazidina, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem

Tiempo, dosis y vía de administración más frecuentemente utilizadas en atención primaria para el tratamiento de la EPOC.

vo: vía oral; iv: Intravenosa,

Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev Esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)

PRONÓSTICO

El parámetro que mejor predice el pronóstico de la EPOC es la FEV1. Cuanto menor sea este peor es el pronóstico.

Las dos únicas medidas capaces de mejorar el pronóstico de la EPOC y aumentar su supervivencia son el abandono del tabaco y, cuando está indicada, la oxigenoterapia continua domiciliaria.

Los factores que empeoran el pronóstico de la EPOC son las siguientes:

INDICACIÓN DE CONSULTA CON EL ESPECIALISTA DE REFERENCIA

• Dudas en el diagnostico
• Si no se dispone de espirómetro
• Paciente con frecuentes exacerbaciones
• Presencia de Cor pulmonales
• Indicación de oxigenoterapia contínua domiciliaria
• Enfermedad de sujetos jóvenes o con sospecha de défict de alfa 1 antitripsina.
• Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos o de ventilación mecánica no invasiva
• Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
• Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA EN LA EPOC

• Incremento acusado de la intensidad de los sintomas
• EPOC grave ó estadio III
• Aparición de signos de gravedad nuevos (p. ej., cianosis, edema periférico)
• Fracaso terapéutico
• Cualquier gravedad de EPOC con comorbilidad asociada grave

  Insuficiencia respiratoria pO2 mayor de 60mmhg

  Taquipnea mayor de 25-30 respiraciones por minuto

  Uso de músculos accesorios

  Cor pulmonar descompensado

  Signos clínicos de encefalopatía hipercapnia

  Disminución del nivel de consciencia o confusión

  Fiebre mayor de 38,5

• Exacerbaciones frecuentes en el año previo
• Presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición
• Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.)
• Apoyo domiciliario insuficiente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT 2007. http://www.separ.es.
2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of COPD. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. http://www.goldcopd.org.
3. Lumbreras G. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).Grupo Sanidad y Edicciones SL. Madrid 2008.
4. SEQ, SEPAR, SEMES, SEMERGEN y SEMI. Tercer documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Esp Quimioterap 2007; 20(1): 93-105
5. Halm EA, Teirstein AS. Management of Community Acquired Pneumonia. N Eng J Med 2002; 347:2039-2045.

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