Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Aplicación en Consulta

Sección coordinada por el Dr. Bernardo de Miguel Bartolomé. Médico del Centro de Salud “San José” (A Coruña) y Dr. Luis Domínguez Juncal. Neumólogo del Complejo Hospitalario de A Coruña

DEFINICIÓN

La Enfermedad Pulmonar Crónica (EPOC) se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo. Esta limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.

FACTORES DE RIESGO

FISIOPATOLOGÍA

La disminución del flujo espiratorio es la anomalía funcional que define la EPOC, se produce por alteraciones a nivel de los bronquios y del parénquima alveolar.

La limitación al flujo de aire, conocida como obstrucción aérea se cuantifica por medio de la espirometría. En esta podemos encontrar las siguientes alteraciones

DIAGNÓSTICO

Se debe de sospechar una EPOC, en:

Pacientes mayores de 40-45 años, fumadores o ex-fumadores asintomáticos que presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

Disneas de esfuerzo

Tos crónica

Expectoración habitual

Frecuentes bronquitis invernales y/o sibilancias

Ante una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit de alfa-1-antitripsina

La exploración física es prácticamente normal en la fase leve de la EPOC. En fases más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada. En la EPOC grave aparecen signos más persistentes como roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y pérdida de peso

El estudio de la función pulmonar mediante ESPIROMETRÍA FORZADA, que es imprescindible, permite confirmar el diagnostico así como para valorar el grado de severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.

Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV1/FVC, FVC y FEV1

Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC es menor de 70. El FEV1 se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los pacientes con EPOC.

La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta más de un 12% y, en términos absolutos, más de 200 ml.

PARÁMETROS ESPIROMÉTRICOS

Las características que definen los diferentes patrones espirométricos son:

ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRÍA

Test broncodilatador positivo: Incremento superior al 12% y 200 ml en FEV1 y/o (post-pre/pre)x 100

Se determinará el FEV1 a los 10-15 minutos de administración de los broncodilatadores.

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Radiografía de tórax

Pulsioximetría.

Gasometría arterial.

Análisis de sangre

TAC

ECG

CLASIFICACIÓN GOLD DE LA EPOC SEGÚN PATRON ESPIROMÉTRICO

Modificado de GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009

ESCALA DE VALORACIÓN DE LA DISNEA DEL MRC

MRC: Medical Research Council (British Medical Research Council)

TRATAMIENTO DE LA EPOC

1. NO FARMACOLÓGICO
   • DEJAR DE FUMAR.
   • Evitar inhalación de gases nocivos y polución atmosférica
   • Educación sanitaria
   • Rehabilitación respiratoria,
   • OXIGENOTERAPIA.
2. MEDIDAS PREVENTIVAS

   Se recomienda la administración anual de la vacuna antigripal. En la actualidad no se recomienda el uso generalizado de la vacuna antineumocócica, salvo en pacientes graves con FEV1 menor de 40.

3. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

   Broncodilatadores

   Antiinflamatórios

   Glucocorticoides inhalados, Glucocorticoides orales, Roflumilast.

   Otros fármacos

   Mucolíticos y antioxidantes (N-acetilcisteina, ambroxol, carbocisteina):

   TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC

   Terapia escalonada de la EPOC en función de la gravedad y de la sintomatología
   LEVE	MODERADO	GRAVE	MUY GRAVE
   FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% Con o sin síntomas	FEV1/FVC < 70% 50 % < FEV1 < 80% Con o sin síntomas	FEV1/FVC < 70% 30 % < FEV1 < 50% Con o sin síntomas	FEV1/FVC < 70% y FEV1 < 30 % ó FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica
   Abandono del tabaco.
   Eliminar factores de riesgo.
   Vacunación antigripal
   Broncodilatadores de acción corta a demanda
   	Añadir broncodilatadores de acción larga
   		Añadir corticoides inhalados si exacerbaciones de repetición
   			Añadir Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria crónica. Valorar tratamiento quirúrgico

   NOTA: SE RECOMIENDA LA DETERMINACIÓN DEL FEV1 TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE UN BRONCODILATADOR, PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC.

   GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009 (disponibles en www.goldcopd.com)

   FÁRMACOS

   FÁRMACO	DURACIÓN DE LA ACCIÓN (HORAS)	INHALADORES (ug)	SOLUCIÓN PARA NEBULIZAR (mg/ml)	ORAL	EFECTOS ADVERSOS
   B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA					Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosimo, insomnio.
   SALBUTAMOL	4-6	100 (MDI)	0,5
   TERBUTALINA	4-6	500 (PS)
   B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA
   INDACATEROL	24	150 y 300 (PS)
   FORMOTEROL	12 +	4,5, 9 Y 12 (MDI Y PS)
   SALMETEROL	12 +	25 Y 50 (MDI Y PS) 50 (PS)
   ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN CORTA					Sequedad y mal sabor de boca
   BROMURO DE IPATROPIO	6-8	20 (MDI) 40 (PS)	0,25, 0,5
   ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN LARGA
   BROMURO DE TIOTROPIO	24 +	18 (PS) 2,5(MDI)
   METILXANTINAS					Náuseas, vómitos, alteraciones de ritmo cardíaco, alteraciones del SNC
   TEOFILINA	24			200, 300 Y 350 mg (comprimidos)
   CORTICOIDES INHALADOS					Tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma
   BECLOMETASONA		50, 100, 250 (MDI) 200 (PS)
   BUDESONIDA		50, 200 (MDI) 100, 200 Y 400 (PS)	0,25, 0,50
   FLUTICASONA		50, 250 (MDI) 100, 250, 500 (PS)
   COMBINACIÓN DE B2 ADRENERGICOS Y CORTICOIDES					Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosimo, insomnio, tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma
   FORMOTEROL/BUDESONIDA	12 +	4,5/80; 4,5/160; 9/320 (PS)
   SALMETEROL/FLUTICASONA	12 +	25/50, 25/125, 25/250 (MDI) 50/100, 50/250; 50/500 (PS)
   FORMOTEROL/BECLOMETASONA	12 +	6/100 (MDI)
   ANTIINFLAMATORIOS					Pérdida de peso y apetito, Insomnio, cefalea, diarrea, Nauseas, dolor abdominal
   ROFLIMULAST	24			500 ug

   PS (POLVO SECO); MDI: INHALADOR EN CARTUCHO PRESURIZADO

   El tratamiento debe de ser integral, progresivo y escalonado en función de los síntomas, el grado de obstrucción y la frecuencia de las agudizaciones.

4. QUIRÚRGICO

   La cirugía de reducciones volumen respiratorio, está indicado en pacientes con enfisema.

   • TRANSPLANTE PULMONAR

     Candidatos de menos de 65 años, una discapacidad profunda, a pesar de usar tratamiento médico no tener otros trastornos coexistentes, expectativa de vida inferior a 18 meses adecuada condición psicosocial y familiar y buena motivación para vivir.

INDICACIÓN DE USO DE ANTIBIÓTICOS EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Indicación de antibioticoterapia

Cuando se presentan los tres criterios clásicos de Anthonisen

Aumento de la disnea

Aumento del volumen de esputo

Esputo purulento

Cuando se presentan uno o dos criterios, habría que individualizar, pero se aconseja si:

FEV1 < 50 %

Más de 4 agudizaciones/año

Edad mayor de 65-70 años

Presencia de fiebre

PAUTAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC:

Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)

1. No requieren estudios microbiológicos complementarios
2. Antes de iniciar tratamiento solicitar cultivo de esputo.
3. Cefepima, ceftazidina, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem

Tiempo, dosis y vía de administración más frecuentemente utilizadas en atención primaria para el tratamiento de la EPOC.

vo: vía oral; iv: Intravenosa,

Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev Esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)

PRONÓSTICO

El parámetro que mejor predice el pronóstico de la EPOC es la FEV1. Cuanto menor sea este peor es el pronóstico.

Las dos únicas medidas capaces de mejorar el pronóstico de la EPOC y aumentar su supervivencia son el abandono del tabaco y, cuando está indicada, la oxigenoterapia continua domiciliaria.

INDICACIÓN DE CONSULTA CON EL ESPECIALISTA DE REFERENCIA

• Dudas en el diagnostico
• Si no se dispone de espirómetro
• Paciente con frecuentes exacerbaciones
• Presencia de Cor pulmonal.
• Indicación de oxigenoterapia continúa domiciliaria
• Enfermedad de sujetos jóvenes o con sospecha de déficit de alfa 1 antitripsina.
• Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos o de ventilación mecánica no invasiva
• Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado
• Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA EN LA EPOC

• Incremento acusado de la intensidad de los síntomas
• EPOC grave ó estadio III
• Aparición de signos de gravedad nuevos (p. ej., cianosis, edema periférico)
• Fracaso terapéutico
• Cualquier gravedad de EPOC con comorbilidad asociada grave

  Insuficiencia respiratoria pO₂ mayor de 60mmhg

  Taquipnea mayor de 25-30 respiraciones por minuto

  Uso de músculos accesorios

  Cor pulmonar descompensado

  Signos clínicos de encefalopatía hipercapnia

  Disminución del nivel de consciencia o confusión

  Fiebre mayor de 38,5

• Exacerbaciones frecuentes en el año previo
• Presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición
• Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.)
• Apoyo domiciliario insuficiente.

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