<%@ Page Language="C#" MasterPageFile="~/master/ContenidosMaster.Master" AutoEventWireup="true" CodeBehind="CirugiaMenorSaberMas.aspx.cs" Inherits="Web_1aria.sections.habilidades.cirugiaMenor.CirugiaMenorSaberMas" %>

Cirugía Menor

Para saber más

Fecha de última actualización: enero 2011

TALLER DE CIRUGIA MENOR

Sección coordinada por el Grupo de Cirugía menor y vendajes funcionales de la Asociación Gallega de Medicina Familiar y Comunitaria.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN. EL PAPEL QUIRÚRGICO DEL MÉDICO DE FAMILIA.

Los programas de cirugía menor que se realizan en Atención Primaria supone la recuperación por parte de los médicos de familia de una actividad medica tradicional y que supone un nuevo elemento en la mejora de la gestión sanitaria, teniendo como objetivo dotar al profesional de mayor capacidad resolutiva, ampliando sus posibilidades diagnóstica y terapéuticas y, para el paciente, una reducción del tiempo de espera quirúrgico, que además se realizará en un espacio familiar como el centro de salud, evitándole desplazamientos innecesarios, con la consiguiente satisfacción del usuario y un importante ahorro económico.

La cirugía menor tiene como características comunes la utilización de practicas quirúrgicas sencillas y de corta duración, entre 15 y 30 minutos, que se realiza en tejidos superficiales y/o accesibles y que precisando, en general, anestesia local, tienen riesgo y complicaciones posquirúrgicas escasas, pudiéndose realizar en el quirófano del hospital, en la consulta del centro de salud o incluso en el domicilio del paciente.

PRINCIPIOS BÁSICOS:

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS EN CIRUGÍA MENOR ASUMIBLES EN ATENCIÓN PRIMARIA.

La preparación y el desarrollo de habilidades quirúrgicas, asociado a la experiencia y a la formación médica continuada son las bases sobre las que asentaremos la realización de las diferentes técnicas quirúrgicas.

La licenciatura en medicina y cirugía habilita legalmente al médico para la realización de técnicas de cirugía menor.

Hemos de basarnos en una serie de premisas:

En la atención primaria pueden realizarse con seguridad las siguientes técnicas quirúrgicas:

  1. Afeitado
  2. Biopsia-punch
  3. Escisión fusiforme
  4. Curetaje
  5. Electrocirugía
  6. Reparación y sutura de laceraciones cutáneas
  7. Incisión-drenaje de abscesos
  8. Plastias
  9. Criocirugía
  10. Trombectomia hemorroidal
  11. Laserterapia
  12. Quimiocirugía
EVALUACIÓN MÉDICA DEL PACIENTE ANTE LA CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA.

Cualquier proceso de cirugía menor puede tener ciertos riesgos. Por ello al paciente se le debe de realizar una evaluación preoperatorio donde se valoraría:

Las indicaciones quirúrgicas que puede asumir cada médico dependen de su nivel de conocimiento y preparaciones en técnica quirúrgicas y dermatológicas. Se deberá tener en cuenta que en caso de dudar ante la lesión el médico deberá abstenerse de intervenir y derivar al paciente.

PRECAUCIÓN Y LIMITACIONES DE LA CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
Precauciones en cirugía menor:

Deberemos de tener en cuenta las siguientes precauciones antes de realizar una intervención:

Contraindicaciones en cirugía menor:

Por circunstancias locales:

Por circunstancias generales:

INFRAESTRUCTURA

La realización de un programa de cirugía menor necesita de una serie de medios materiales.

SALA DE CIRUGÍA MENOR. INFRAESTRUCTURA Y MOBILIARIO

Sería interesante que cada centro de salud dispusiese de un área quirúrgica destinada específicamente a esa actividad.

En realidad puede realizarse en cualquier espacio limpio (consulta médica, de enfermería, de curas…) siempre que se garantice la existencia de dos pequeñas áreas estériles (el campo quirúrgico donde se interviene, y una superficie para la exposición del instrumental) y además reúna las siguientes condiciones mínimas:

Cirugia 1

En los centros en los que la cirugía menor se practique de modo habitual, debería habilitarse una sala de uso exclusivo o preferente para el desarrollo de esta actividad, a la que se le exigirían las siguientes características:

MATERIAL QUIRÚRGICO (FUNGIBLE Y NO FUNGIBLE)

La elección del instrumental es la piedra básica para el desarrollo de un programa de cirugía menor. El tipo de instrumentación, la calidad, el estado de conservación, intervienen de manera directa en la obtención de resultados adecuados. Cada material tiene su uso específico y, por lo tanto, deberá ser utilizado correctamente.

MATERIAL NO FUNGIBLE:
Bisturí:

Consta de dos elementos:

Una hoja cortante, normalmente desechable, y un mango de fijación

  • Mangos de bisturí: Los más utilizados son los mangos planos tipo Bard-Parker:
    • El número 3, para hojas de los números 10 al 15 (estándar en cirugía menor)
    • El número 4 con hojas del 18 al 24 (cirugía mayor)
  • Hojas de bisturí: Las más utilizadas en atención primaria son:
    • La número 15, es la más empleada para disecar tejidos
    • La número 11, para drenar absceso y retirar puntos
    • La número 10 (=15), pero más grande, útil para incisiones en piel gruesa
Cirugia 2

El montaje de bisturí se realiza con ayuda de un portagujas, tomando distalmente la hoja a su ranura de inserción y encajándola sobre el extremo del mango traccionando en sentido proximal. Para desmontarlo se levanta la hoja por su extremo proximal, se fija con el portaagujas y se empuja en sentido distal. Se debe realizar estas maniobras orientando el bisturí hacia el suelo para evitar accidentes.

El bisturí se debe coger de forma cómoda según el uso al que va destinado. En CM dado que el tamaño de las incisiones es pequeño, el bisturí se asirá como un lapicero, pudiendo apoyar la muñeca y el 5º dedo formando un puente que nos dota de mayor estabilidad lo que aumenta la precisión del corte. La piel se estabiliza entre el pulgar y el índice de la mano no dominante. La incisión se inicia por uno de los extremos del corte previsto, con la hoja colocada verticalmente, haciendo avanzar el vientre de al hoja y manteniendo una presión controlada, para terminar de nuevo con al hoja en posición perpendicular al plano de la piel. Se debe procurar cortar de una sola pasada todo el espesor de la piel, evitando la incisión mellada generada por múltiples cortes lo que origina fragmentos que se necrosan y retrasan la cicatrización.

Tijeras

Es el instrumento empleado para disecar y cortar tejidos; así como suturas y otros materiales. Según la forma de las hojas pueden ser rectas o curvas y atendiendo a su remate: romas, en punta o combinación de ambas.

Las tijeras mas utilizadas son:

  • Tijeras de material: para cortar hilos, apósitos, vendas... las de uso más generalizado son las tijeras de Mayo curvas de 14 cm
  • Tijeras de disección: de hojas mas afiladas, son para cortar tejidos y efectuar disecciones romas. Las más empleadas son las tijeras de Metzembaum curvas de 14 cm. Conviene reservarlas en exclusiva para este fin y así preservar su filo
Cirugia 3

Las tijeras se manejan introduciendo las falanges dístales de 4º y 1º dedo en las anillas, como todos los instrumentos quirúrgicos, apoyando el pulpejo del segundo dedo sobre las ramas.

La disección puede ser de dos tipos:

Es preciso tener una adecuada exposición de los tejidos sobre los que se va a incidir, evitando lesiones de estructuras importantes. La cautela será mayor en la disección cortante.

Una manera práctica para diferenciarlas es palpar la zona de corte, en el caso de las tijeras de disección la hoja es afilada mientras que en las de cortar materiales la hoja es más roma y con más superficie de corte.

Pota-agujas

Es el instrumento utilizado para la sujeción de las agujas curvas con las que se realizan las suturas.

En CM se recomienda el portaagujas tipo estándar de 10 o 12 cm. Que permite utilizar agujas de hasta 4/0. Se maneja igual que los otros instrumentos anillados (tijeras, mosquitos...) introduciendo falanges dístales de 1º y 4º dedos de la mano dominante, con el 2º dedo extendido hacia la punta.

Cirugia 4

La aguja se sostiene con la punta del portaagujas en la unión de su tercio medio con el posterior, formando un ángulo recto respecto al porta. Con la mano pronada se introduce la aguja en la piel con un ángulo de 90º empujándola progresivamente con un movimiento de supinación.

En ocasiones es necesario sujetar el portaagujas sacando los dedos de la anillas para garantizar un buen grado de pronosupinación.

Pinzas de disección

Instrumentos quirúrgicos que permiten sujetar tejidos y materiales mediante la fuerza ejercida por la presión de las ramas.

Se sujetan como un lápiz entre 1º, 2º y 3º dedos de la mano no dominante.

Atendiendo a su extremo distal se distinguen:

Las pinzas de disección más comúnmente usadas en CM son:

  • Estándar: para manipular tejidos, materiales y hacer curas. Tamaño 13-14 cm.
  • De Adson: las más útiles por su manejabilidad y precisión. Tamaño 12 cm.
Cirugia 5
Pinzas de hemostasia

Permiten mantener una tracción continua mediante el cierre de un mecanismo de cremallera. Se emplean para traccionar tejidos, para clampar vasos sanguíneos y efectuar hemostasia, manejar drenajes y para la disección roma de tejidos.

Las características determinan su uso: las puntas finas, curvas y sin dientes se necesitan para vasos y estructuras pequeñas, mientras que las que tienen ramas más largas y fuertes son para tejidos gruesos.

Existen muchos tipos en función de su forma.

  • Criler, Kocher, Pean: de uso no habitual en CM.
  • Halstead: Comúnmente llamadas Mosquito. Son las empleadas en CM. Terminación curva y sin dientes. Tamaño 12 cm.
Cirugia 6
Erina

Instrumento quirúrgico formado por una caña de acero que termina en una o en sus dos extremidades en garfios.

En las intervenciones quirúrgicas delicadas, en las que se quiere preservar ciertas partes de la acción cortante del instrumento.

Cirugia 7
Cizallas

Instrumento quirúrgico con dos bordes cortantes anchos y afilados utilizado por fuerza para cortar elementos duros, como los anejos cutáneos (uñas). Muy útil en matricectomia.

Cirugia 8
Separadores

Instrumentos quirúrgicos empleados para mejorar la exposición del campo quirúrgico traccionando o retrayendo tejidos. Existen modelos de muy distinta forma, según el tipo de cirugía y la profundidad del campo en el que se actúe.

Cirugia 9
Utilización del material quirúrgico

Los instrumentos quirúrgicos se manejan introduciendo las falanges dístales de 1º y 4º dedo en las anillas apoyando el pulpejo del segundo dedo sobre las ramas (para realizar fuerza) y el tercer dedo como apoyo y estabilizador del instrumento.

Cirugia 10

En algunas publicaciones se ha optado por utilizar dos tipos de configuraciones quirúrgicas. Las cajas de instrumental para cirugía menor mínima y para cirugía menor avanzada.

LA CAJA DE CIRUGÍA MENOR MÍNIMA ESTA COMPUESTA POR:

  • Un mango de bisturí del numero 3, con hojas desechables de los números 10 y 15
  • Un porta agujas estándar de 14 cm
  • Dos pinzas de hemostasia tipo mosquito curvas sin dientes
  • Unas pinzas de disección tipo Adson de 12 cm con dientes
  • Unas pinzas de disección estándar de 14 cm sin dientes
  • Unas tijeras Mayo de 14 cm rectas con terminación roma
  • Unas tijeras de Metzembaun de 14 cm curvas con terminación roma

LA CAJA DE CIRUGÍA MENOR AVANZADA presenta el mismo material de la caja anterior más:

  • Separadores de doble uso
  • Unas tijeras de disección Iris curvas
  • Un porta agujas estándar de 16 cm
  • Unas pinzas Kocher
  • Un mango de bisturí del número 4 con hojas desechables del número 21

Otros:

Material fungible:
TRATAMIENTO Y CONSERVACIÓN DEL MATERIAL QUIRÚRGICO

El material quirúrgico no desechable esta fabricado con aleaciones de acero, de elevado precio por lo que debe de ser conservado correctamente para no deteriorarlo después de su utilización.

El instrumental y material quirúrgico deberá estar convenientemente preparado y clasificado, dispuesto para su uso en vitrinas o cajones preservado del polvo y alejado de fuentes de calor o humedad que puedan alterar el envase de aislamiento.

Recién acabada la intervención el material se sumergirá en un detergente enzimático específico para instrumental que evite la adherencia de restos orgánicos secos, después se limpiarán con cepillos o esponjas no abrasivas, se enjuaga con agua corriente y se seca minuciosamente. Durante este proceso deben evitarse los golpes y maltratos que deterioren el instrumental (puntas de pinzas, asas de bisturí.) así como el contacto prolongado con agentes químicos que puedan dañarlos (suero salino, nitrato de plata, compuestos de yodo, y la propias soluciones desinfectantes concentradas).

La esterilización se realiza en bolsas desechables cerradas con cinta adhesiva termoestable que verifica la acción de la autoclave (método de esterilización más utilizado en los centros de A.P). Nunca se debe dar por supuesta y todos los procesos deben ser controlados y validados por las personas encargadas de realizarlas. Se desecharan los envases deteriorados.

ASPECTOS MEDICO LEGALES

INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por consenso se puso en marcha un documento de consentimiento informado, basado en el artículo 10 de la Ley General de Sanidad de 25 de Abril de 1986 y en la Ley reguladora del consentimiento informado del 28 de Mayo de 2001 de la Xunta de Galicia, que se le entrega al paciente el día de la citación para el acto quirúrgico.
La Ley de Galicia de 3/2001 de la historia clínica y del consentimiento informado regula los requisitos necesarios para el desarrollo de las técnicas quirúrgicas que realizamos en atención primaria y define el consentimiento informado como:

La conformidad expresa del paciente, manifestada por escrito, previa a la obtención de la información adecuada, para la realización de un procedimiento diagnóstico o terapéutico que afecte a su persona y que comporte riesgos importantes, notorios o considerables.

En dicho documento se le informa, verbalmente y por escrito, al paciente, de manera objetiva, por parte del médico que va realizar la intervención, del diagnóstico, del tipo de intervención que se le va a realizar, el objetivo de dicha intervención, de los procesos sobre los que se tendría que tomar medidas especiales (alergia a anestésicos locales, alteraciones de la coagulación, antecedentes de cicatrización queloide o hipertrófica), trastornos circulatorios, inmunodeficiencias, hepatitis aguda o crónica. Y se hace una valoración de los riesgos frecuentes y personalizados.
Dicha información se realiza con el tiempo suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente.

Dicha información se realiza con el tiempo suficiente para que el paciente pueda reflexionar y decidir libremente.

El documento deberá contener:

En el documento quedará constancia de que el paciente recibe una copia del documento y de la comprensión de la información. Otra copia deberá incluirse en la historia clínica.

En el Sergas los “procedimientos clínicos en Atención Primaria” define las características en cuanto a los criterios mínimos de calidad, índice de cobertura y evaluación

Criterios mínimos de calidad:

  1. En la historia clínica quedará constancia de:
  2. Deberá un registro específico y unificado donde constará (Sistema de registro):
  3. Deberá constar en la historia clínica un plan de cuidados posterior a la intervención
ENVÍO DE MUESTRAS PARA EL ESTUDIO HISTOLÓGICO

Se deberá remitir al Servicio de Anatomía Patológica de nuestro hospital de referencia las muestras obtenidas en las intervenciones con la excepción de las muestras obtenidas por:

Sin este recurso no se deberían extirpar lesiones.

ANESTESIA

ANESTESIA LOCAL

El empleo de anestésicos locales en cirugía menor tiene por objeto conseguir el control del dolor que implica la intervención, lo que requerirá, según el caso, de la elección de una de las tres técnicas empleadas: la aplicación tópica, la infiltración local y el bloqueo nervioso.

Los anestésicos locales son sustancias químicas que bloquean la permeabilidad de la membrana celular al sodio, con lo que se impide de manera reversible la transmisión del estimulo doloroso. Se pueden utilizar solos o en combinación con otras sustancias con el fin de optimizar el proceso. De este modo se implican también en la anestesia local sustancias como la adrenalina o el bicarbonato sódico.

TIPOS DE ANESTÉSICOS LOCALES

Las sustancias químicas, actualmente utilizadas de manera regular en la cirugía menor, pertenecen al grupo de las amidas; estando en desuso aquellas que formaban parte del grupo de los ésteres como la procaína, tetracaína, novocaína, benzocaina por su toxicidad y mayor poder alergénico.

AMIDAS

Pertenecen a este grupo la Lidocaina y la Mepivacaina como las más frecuentemente disponibles y por lo tanto utilizadas en la cirugía menor practicada en el ámbito de la Atención Primaria. Otras sustancias son: bupivacaina, prilocaina y artricaina.

Lidocaina:presentada en concentraciones al 1% y al 2% para la anestesia y al 5% como antiarrítmico por lo que conviene comprobar siempre el etiquetado ya que existen presentaciones con envases indiferenciables. Se aconseja la utilización de la del 1% a dosis de 4,5 mg/kg con un máximo de 300 mg (30ml= 3 ampollas de 10 ml) si se emplea sola, o de 7 mg/kg con un máximo de 500 mg (50ml=5 ampollas de 10ml) si se mezcla con adrenalina. En niños las dosis son 1,5-2,5 mg/kg sin adrenalina 3-4 mg/ con adrenalina

Mepivacaina: disponible al 1% y al 2%. La dosis son de 3mg/kg con máximo de 300 mg sin adrenalina y de 5mg/kg , máximo 500 mg con adrenalina. En niños 1,5-2,5 mg/kg.
La duración e inicio de la acción anestésica varía según los textos consultados estableciéndose diferencias según el producto empleado. Dichas diferencias son más teóricas que reales, con lo que a efectos prácticos la referencia puede ser: inicio de acción a los cinco minutos y duración de 1 hora a hora y media.

TÉCNICAS ANESTÉSICAS
ANESTESIA TÓPICA

Indicada en procedimientos que implican a pequeñas áreas de piel (punciones...), en actuaciones rápidas y no profundas (curetaje de molluscum, afeitado de acrocordones pequeños…), cuando no está indicada la infiltración de anestesia (desbridamiento de escaras…) y como preanestesia con la intención de disminuir las molestias de la infiltración de anestésico.

Crema EMLA:Mezcla de lidocaina al 2,5% y prilocaina al 2,5%. Se aplica la crema en piel, generalmente cubriéndola con un apósito oclusivo plástico durante 45 a 90 minutos.

Cirugia 11

Cloruro de etilo:
Aerosol refrigerante de agente volátil que se aplica sobre la piel durante 5 -6 segundos, hasta que esta se pone blanca con lo que se consigue un enfriamiento tisular que alcanza los -200º C que insensibiliza la zona...

ANESTESIA POR INFILTRACIÓN

Se persigue la delimitación anestésica de la zona a intervenir mediante la punción con aguja subcutánea y la infiltración de sustancias químicas: anestésicos solos o en combinación.

  • Angular o romboidal: se practican dos punciones en los extremos opuestos de la lesión delimitando una zona romboidal al rectificar la dirección de la aguja en abanico sin llegar a extraerla. Se utiliza en pequeñas superficies.
  • Solapamiento o imbricación: se realizan trayectos lineales sucesivos, empezando el nuevo trayecto donde finalizó el anterior hasta rodear completamente la lesión. Necesaria en superficies más amplias.
  • Bordes abiertos: en heridas limpias se puede infiltrar los bordes desde el interior de las mismas con la que la técnica es menos dolorosa.
Cirugia 12

La combinación de anestésico con otras sustancias se utiliza para optimizar la técnica de la anestesia por infiltración, minimizando sus inconvenientes:

BLOQUEO NERVIOSO

Infiltramos la vecindad de un tronco nervioso para anestesiar todo el territorio de distribución distal. El más practicado por su utilidad y sencillez es el bloqueo digital para la cirugía de manos y pies.

La técnica consiste en infiltrar 1 ml de anestésico sin vasoconstrictor en ambas caras laterales de la raíz del dedo, con la aguja perpendicular al plano de la piel. Se debe esperar un mínimo de 5 minutos, verificando la insensibilidad antes de intervenir y esperando el tiempo necesario si esta no se constata.

Cirugia 13
PRECAUCIONES Y REACCIONES ADVERSAS

PROCEDIMIENTOS BÁSICOS EN CIRUGÍA MENOR

PREPARACIÓN DEL CIRUJANO
VESTUARIO

La finalidad de la asepsia en cirugía es evitar la infección de la herida quirúrgica e impedir la transmisión de patógenos entre paciente y cirujano.

Aunque en cirugía menor, las prácticas rutinarias empleadas en la mayor no sean necesarias, se debe garantizar un estricto respecto de las normas universales de asepsia.

El uso de bata estéril, es aconsejable, sobre todo en los procedimientos más laboriosos al ganarse libertad de movimientos. Técnicas sencillas son asumibles con vestuario no estéril, cuidándose de no portar accesorios superfluos y permanecer con las mangas recogidas por encima de los codos.

LAVADO DE MANOS

El lavado de manos es la medida profiláctica más importante para la prevención de infecciones. En primer lugar se retirarán todos los accesorios (joyas, reloj), procediendo posteriormente al lavado, que se puede realizar por diferentes métodos según el autor consultado. Aquí nos referiremos al siguiente sistema: Humedecer manos y antebrazos (manteniéndolas siempre por encima de estos) bajo el agua corriente y aplicar jabón antiséptico. Realizar cepillado minucioso de uñas y un lavado sistemático de antebrazos y manos durante 2 minutos. Secar por aplicación (sin frotar) con paño o compresas estériles, empezando por las manos y acabando en los codos.

COLOCACION DE GUANTES

Los guantes se colocan sin tocar con la mano desnuda su parte externa. El primer guante se introduce cogiéndolo por el puño evertido con la mano contraria, el otro se sujeta por la parte externa del puño evertido con la mano ya enguantada. Finalmente se ajustan los dos guantes sin tocar el interior ni la piel del antebrazo.

PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRURGICO
RASURADO

En zona cubierta de pelo o vello se realizará un rasurado de la misma con una maquinilla desechable minutos previos a la intervención. En cuero cabelludo hay que intentar que la zona rasurada sea la mínima imprescindible, fijando el cabello circundante, si molesta, con esparadrapo de papel. La ceja no se aconseja rasurarlas por la pérdida de la referencia anatómica.

Una manera adecuada de retirar los pelos que quedan en la zona es pegando una tira de esparadrapo ancho sobre la piel.

LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LA ZONA

Ante una herida se realizará una limpieza con agua y jabón para eliminar mecánicamente la suciedad o cuerpos extraños.

Para señalar estructuras o diseñar la incisión se puede utilizar un marcador no estéril, siempre y cuando se realice previamente a la desinfección de la zona; la cual de hará con una torunda doblada sobre si misma impregnada en antiséptico, que aplicaremos con una pinza de Pean o directamente con la mano.

El pincelado se hará mediante círculos concéntricos centrífugos, ocupando una extensión superior al orificio del campo que habremos de delimitar con los paños.

PAÑEADO DEL CAMPO

Su misión es aislar el campo delimitando una superficie estéril a su alrededor. Se utilizan paños estériles fijados con pinzas de campo, pudiendo recurrir a los fenestrados cuando el campo a delimitar se ajuste al tamaño del orificio. Los paños pueden además ser autoadhesivos.

Es importante no perder las referencias anatómicas tras el pañeado (líneas de tensión, estructuras de vecindad...)

MANIOBRAS QUIRÚRGICAS BASICAS
DETERMINANTES TÉCNICOS DE UN BUEN CIERRE TISULAR

La función del cierre tisular que se realiza en las técnicas de cirugía menor tiene como principal función la aproximación de los bordes cutáneos de la herida. Si esta se realiza de manera adecuada se evitará la infección y se obtendrá un adecuado cierre tisular y el efecto estético esperado, ya que la cicatrización será realizada por primera intención.

Los objetivos del cierre tisular son: Prevenir la infección y provocar la cicatrización. El momento para realizarlo dependerá del tiempo, grado contaminación, destrucción y necrosis tisular, isquemia y localización de las lesiones

Los tipos de cierren serán: primario, secundario y diferido

La utilización de diferentes tipos de sutura es menos importante que la utilización apropiada de una técnica de cierre correcta.

CORTE E INCISIÓN QUIRÚRGICA

Hemos de tener en cuenta, para realizar el cierre de las incisiones, la presencia de las líneas de tensión de la piel, aprovechando las zonas de menor tensión.

Para conocer estas líneas de tensión, conocidas como líneas de tensión de Langer, podemos utilizar una serie de planos teóricos.

Cirugia 14
SUTURAS QUIRÚRGICAS:SUTURAS EN CIRUGIA MENOR

Se define sutura como cualquier material que se utiliza para aproximar tejidos facilitando la cicatrización en menor tiempo. La sutura ideal es aquella que presenta una elevada resistencia a la tracción (difícil de romper), flexible (fácil de manipular) e inerte (generadora de nula o mínima reacción tisular).

En CM se utilizan suturas atraumáticas compuestas por una aguja curva y un hilo embutido en el extremo opuesto a la punta o mandril. Las agujas suelen ser de punta triangular y corte reverso para poder vencer con facilidad la resistencia de la piel, y su curvatura va de ½ a •3/8 de circulo.

Clasificación de suturas:
Suturas irreabsorbibles:
Suturas reabsorbibles:

Los monofilamentos (nylon, poliamida, polipropileno) son de origen sintético y de más difícil manejo (poseen la llamada “memoria”: tendencia a mantener la forma del empaquetado). Aunque de mayor coste que la seda, deberemos tenerlos a nuestra disposición para el cierre de heridas en zonas que requieran un buen resultado estético.

SUTURAS ESPECIALES
SUTURA METÁLICA

Las grapas de acero, prácticamente arreactivas, se aplican mediante grapadora desechable. Fácil manejo y excelente resultado estético. Están indicadas en heridas lineales en cuero cabelludo y extremidades.

Contraindicadas en cara, manos y zonas de tensión.

SUTURA ADHESIVA

Son cintas de papel adhesivo estéril que por tracción aproximan el borde de la herida. Indicadas en heridas lineales de poca tensión (cara, pulpejo de dedos), para reforzar puntos de sutura y para mantener la aproximación de los bordes tras la retirada tras la retirada de estos últimos.

ADHESIVOS TITULARES

Son sustancias líquidas como el butilcianocrilato (Histoacryl) o el octilcianoacrilato (Desmabon) que aplicadas sobre los bordes de la herida fijan la capa más superficial de al piel manteniendo unidos los bordes. Indicadas en heridas lineales. Contraindicadas en heridas infectadas, mucosas, zonas de pliegues o de tensión.

Cirugia 20
GROSOR HILO SUTURA SEGUN LOCALIZACION
Cara 4-5/0
Cuero cabelludo 2-3/0
Tórax 3-4/0
Espalda 2-3/0
m.suo 4-5/0
m.inf 3-4/0
TÉCNICAS DE ANUDADO

Para que la sutura este bien realizado deberá tener los bordes discretamente evertidos. Para conseguirlo la aguja deberá entrar en la piel de manera perpendicular (90º), ayudándose con una pinza para elevar la piel en el borde quirúrgico.

El punto de entrada y salida deberá estar a la misma distancia de la lesión.Para evitar la tensión de los puntos deberá empezarse a suturas en la zona central de la herida, posteriormente, partiendo de este punto seguiremos realizando la sutura en la zona central.

Existen diferentes tipos de suturas: Continuas, discontinuas, superficiales y profundas

En el siguientes grafico podremos observar los siguientes tipos de suturas.

Sutura simple

Seguiremos los siguientes pasos:

Se realiza con el hilo seleccionado una punción en un lateral de la herida. Se realiza cambio de este en el centro de la herida, con la intención de que la sutura sea lo más profunda posible y tenga más tensión. Seguimos puncionando la parte interna opuesta de la herida hasta alcanzar la piel de nuevo.

El nudo se realiza manteniendo la tensión sobre el hilo y dando dos nudos en un sentido y otro en el opuesto (en el caso de usar hilo trenzado, por ejemplo: seda) ó 3 en un sentido y dos en el opuesto (en los monofilamentos).

Para que todos los nudos queden con los hilos de longitud similar se realiza una técnica de tijeras que consiste en girar la tijera apoyándola sobre la piel de tal forma que todos los hilos que queden serán del tamaño del lateral de la tijera.

Cirugia 21
Sutura colchonero vertical

Seguiremos los siguientes pasos:

Se realiza con el hilo seleccionado una punción en un lateral de la herida. Se realiza cambio de este en el centro de la herida, con la intención de que la sutura sea lo más profunda posible y tenga más tensión. Seguimos puncionando la parte interna opuesta de la herida hasta alcanzar la piel de nuevo.

Se cambia de sentido la aguja y se regresa dando un punto superficial de lado a lado de la herida, sin hacer cambio en el centro de esta.

El nudo se realiza manteniendo la tensión sobre el hilo y dando dos nudos en un sentido y otro en el opuesto (en el caso de usar hilo trenzado, por ejemplo: seda) ó 3 en un sentido y dos en el opuesto (en los monofilamentos).

Para que todos los nudos queden con los hilos de longitud similar se realiza una técnica de tijeras que consiste en girar la tijera apoyándola sobre la piel de tal forma que todos los hilos que queden serán del tamaño del lateral de la tijera.

Cirugia 22
Sutura colchonero horizontal

Seguiremos los siguientes pasos:

Se realiza con el hilo seleccionado una punción en un lateral de la herida. Se realiza cambio de este en el centro de la herida, con la intención de que la sutura sea lo más profunda posible y tenga más tensión. Seguimos puncionando la parte interna opuesta de la herida hasta alcanzar la piel de nuevo.

Se cambia de sentido la aguja y se regresa dando un punto similar al anterior desde el otro lado de la herida, haciendo cambio en el centro de esta.

El nudo se realiza manteniendo la tensión sobre el hilo y dando dos nudos en un sentido y otro en el opuesto (en el caso de usar hilo trenzado, por ejemplo: seda) ó 3 en un sentido y dos en el opuesto (en los monofilamentos).

Para que todos los nudos queden con los hilos de longitud similar se realiza una técnica de tijeras que consiste en girar la tijera apoyándola sobre la piel de tal forma que todos los hilos que queden serán del tamaño del lateral de la tijera.

Cirugia 23
Sutura continua intradérmica

Seguiremos los siguientes pasos:

Se realiza con el hilo irreabsorbible seleccionado una punción desde la parte anterior al eje de la herida. Se realiza la sutura de lado a lado de la herida (en semicírculo, aprovechando la forma de la aguja). La sutura tiene que ser lo más superficial posible para que esta quede perfecta. Al llegar al otro extremo se sale por el eje de la herida.

Se tracciona de los hilos de ambos lados para que se acerquen los bordes de la herida.

El nudo se realiza manteniendo la tensión sobre el hilo y dando dos lazadas. La lazada es un nudo sobre el mismo hilo. Primero dos en un sentido y otro en el opuesto (en el caso de usar hilo trenzado, por ejemplo: seda) ó 3 en un sentido y dos en el opuesto (en los monofilamentos). El segundo o tercer punto se realiza sobre la anterior lazada.

Se puede, en vez de hacer las lazadas, fijar los bordes con tiras adhesivas de papel. Lo que permite tensar la herida de manera ocasional.

Se suele reforzar la herida con tiras de adhesivas de papel, permitiendo mantener los bordes cerca uno de otro.

Traccionar con una pinza uno de los nudos distales. Se corta el hilo, por debajo del punto y se tira del otro nudo.

Cirugia 24
Sutura enterrada simple

Seguiremos los siguientes pasos:

Se realiza con el hilo seleccionado reabsorbible una punción en la parte inferior de uno de los laterales de la herida y se lleva hasta la parte más superficial. Se realiza cambio de la aguja en el centro de la herida. Seguimos puncionando la parte interna opuesta de la herida desde la parte superior a la inferior.

Al realizar el nudo manteniendo la tensión sobre el hilo, el nudo se ocultará dentro de la herida. Se realiza dando dos nudos en un sentido y otro en el opuesto (en el caso de usar hilo trenzado) ó 3 en un sentido y dos en el opuesto (en los monofilamentos).

Estos puntos no se retiran por eso usamos hilos reabsorbibles.

Cirugia 25
HEMOSTASIA

La hemostasia de la herida quirúrgica suele empezar antes de realizar la incisión quirúrgica, para ello se suele utilizar la adrenalina, en una concentración de 1:100.000, junto al anestésico local.

Tras realizar la incisión la hemostasia se puede realizar por técnicas de compresión directa con una compresa estéril, donde lo importante es realizarla durante un tiempo prolongado; por la propia sutura de la herida; con la utilización de mosquitos y suturas con vicril en el caso de lesiones pulsátiles (arterial) o venoso (continuo); la electrocoagulación con el bisturí eléctrico.

LA CIRUGÍA MENOR EN PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON ANTIAGREGANTES O ANTICOAGULANTES CON ANTIVITAMINA K (AVK).
  1. PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO CON AGREGANTES
  2. NO ES NECESARIO SUSPENDER EL TRATAMIENTO ANTIAGREGANTES SEA CUAL SEA

    En los casos de alto riesgo hemorrágico se instaurara tratamiento, asociado, con Ácido tranexámico (AmchafibrinR 500 mg): dos ampollas bebidas cada 8 horas durante 3 días, comenzado la víspera de la extracción

  3. PACIENTES QUE RECIBEN TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE CON ANTIVITAMINA K.
  4. Se citará al paciente para efectuar la determinación de la INR en su centro tres días antes de la intervención, para comprobar si se halla dentro del rango terapéutico (viene especificado en la información de la hoja del paciente), en la mayoría es de 2 a 3, en los pacientes de alto riesgo de 2,5 a 3,5.

    Si el INR está por debajo del rango o en el rango idóneo se puede realizar la intervención. NO SIENDO NECESARIO SUSPENDER LA ANTICOAGULACIÓN

    Si el INR es mayor de 3,5 se debe consultar al hematólogo, indicando que la muestra es para Cirugía menor, así como el tipo de intervención y el día de realización. El hematólogo deberá dar las recomendaciones oportunas según los datos recibidos y de forma explicita indicará si puede hacerse a o no la intervención.

    En los casos de alto riesgo hemorrágico, será necesario suspender el anticoagulante oral unos días antes de la intervención y pasar a profilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM), cuya dosis variará según el riego trombótico del paciente.

Existen variar las pautas. Como ejemplo añadimos esta:

2 días antes de la intervención HBPM 1 vial subcutáneo por la mañana No tomar anticoagulante
1 día antes HBPM 1 vial subcutáneo por la mañana No tomar anticoagulante
El día de la cirugía HBPM 1 vial subcutáneo por la mañana Anticoagulante por la noche, dosis habitual
Al día siguiente HBPM 1 vial subcutáneo por la mañana Anticoagulante por la noche, dosis habitual
Dos días después HBPM 1 vial subcutáneo por la mañana Anticoagulante por la noche, dosis habitual
Tres días después Anticoagulante en su horario y dosis habitual
HBPM Heparina de Bajo Peso Molecular
Tipos de Heparinas de bajo peso molecular a usar en la profilaxis antitrombótica según el riesgo:
DRENAJE DE HERIDA QUIRÚRGICA

La utilización del drenaje puede tener dos utilidades:

Tipos de Drenaje:

LESIONES DERMATOLÓGICAS MAS FRECUENTE. PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA A LESIONES DERMATOLÓGICAS MAS COMUNES.
LESIONES EPIDÉRMICAS
LESIONES SUBEPIDÉRMICAS

Dérmicas:

Subcutáneas:

QUERATOSIS SEBORREICA

Es el tumor cutáneo más frecuente

No hay factores etiológicos conocidos, exceptuando casos familiares de predisposición genética

Comienza como una mácula que evoluciona con los años a una lesión exofítica, de marrón a negro, no infiltrada, con patentes comedones

Cirugia 26
QUERATOSIS ACTÍNICA

Lesión descamativo queratósica, rasposa al tacto, que aparece de los 40 años en adelante en áreas expuestas, con capacidad para evolucionar a un carcinoma espinocelular.

FIBROMA BLANDO

Tumor pediculado que aparece en zona de pliegues, de color piel a color negro, de milímetros a varios centímetros.

Cirugia 27
VERRUGA VULGAR

Hiperplasia cutánea causada por infección por virus epidérmotrópico que tiende a desaparecer espontáneamente con el curso de los años.

Cirugia 28
VERRUGA GENITAL

Hiperplasia cutánea causada por infección por virus mucotrópico altamente contagioso por contacto sexual, con capacidad oncogénica en algunos casos y capacidad destructiva local en otros.

LENTIGO SOLARES

Mácula pigmentada uniformemente que aparece en áreas expuestas en personas mayores. No tiene significación precancerosa pero sí de daño solar acumulado.

NEVO NEVOCÍTICO COMÚN

Tumoración cutánea benigna debida a proliferación de células névicas (melanocitos modificados) en los primeros años de vida.

Es una lesión pigmentaria, de maculosa a verrucosa, de color uniforme y limites definidos.

NEVO NEVOCÍTICO ATÍPICO

Tumoración cutánea benigna debida a proliferación de células névicas (melanocitos modificados) en los primeros años de vida.

Es una lesión pigmentaria, de maculosa asimétrica, de contorno irregular y color variado.

Entre el 21% y el 35% de los melanomas se originan en nevos previos

NEVO NEVOCÍTICO CONGÉNITO

Tumoración cutánea benigna debida a proliferación de células névicas (melanocitos modificados) intraútero.

Es una lesión pigmentaria, de maculosa a verrucosa, que ocupa áreas de milimétricas a regionales y desarrolla pelo terminal en la pubertad.

QUISTE EPIDERMOIDE

Lesión nodular subcutánea causada por una obstrucción del epitelio del folículo piloso que forma una pared en forma de bolsa que genera queratina hacia el interior de forma continuada.

Clínicamente se caracteriza por una lesión palpable subcutánea lisa, móvil, localizada en áreas seborreicas que presenta siempre un poro en su parte central.

Cirugia 29
DERMATOFIBROMA

Tumoración originada por un traumatismo cutáneo, con proliferación posterior fibrocolágena que da lugar a una lesión dura, engastada en la piel, infiltrada, pigmentada en superficie.

LIPOMA

Tumoración adiposa que se percibe clínicamente como una masa subcutánea de consistencia blanda, límites imprecisos y superficie tabicada al tacto.

TUMORES ANEXIALES

Tumoración subcutánea de origen sudoríparo o folicular, de configuración sólida, que se percibe clínicamente como un nódulo preciso de consistencia dura y límites bien definidos

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

Para realizar la disección de los tejidos utilizaremos tres tipos de técnicas de escisión:

ESCISIÓN TANGENCIAL

Normalmente se realiza la técnica de afectado utilizando una hoja del bisturí con mango del nº 3 o utilizado las curetas quirúrgicas. Se utilizan eliminando la epidermis y dermis superior, debida a que sino se podrían producir una epitelización inadecuada ya que la herida suele curar por segunda intención y la cicatriz es mínima.

Siempre deberemos realizar estas técnicas bajo anestesia local (tópica o subcutánea). Tras la extirpación deberemos realizar una limpieza de la zona junto a hemostasia, que se podría realizar por compresión, por medios físicos, químicos o eléctricos.

Posteriormente se realizará una cura sobre la zona

Los riesgos son la persistencia lesional, el compromiso del estudio histológico o queloides en determinadas zonas

ESCISIÓN CILINDRICA

Se utiliza para la eliminación de pequeñas piezas, de aspecto circular, con un tamaño de menos de 8 milímetros. Se realiza con un sacabocados o punch, que corta un cilindro cutáneo mediante un movimiento rotatorio. Las ventajas incluyen la comodidad del procedimiento, la nitidez del corte en los bordes y la muestra pancutánea garantizada.

Los más utilizados son de 5 y 8 milímetros de diámetro. Este instrumento realiza una incisión que incluye todas las capas cutáneas.

Hemos de realizar una tensión, en sentido perpendicular a las líneas de tensión, con los dedos de la mano libre al realizar la incisión, esto permitirá que la incisión será discretamente fusiforme y permitirá el cierre con sutura de manera más fácil utilizando la zona de menos diámetro.

Las desventajas son pequeñas, tendencia a pequeñas orejas de perro, posible corte de una arteria subcutánea y coste económico.

ESCISIÓN FUSIFORME

Es la técnica elegida para la eliminación de lesiones cutáneas más grandes, evita los pliegues periféricos y permite un cierre sin tensión.

Se realiza con bisturí haciendo un huso elíptico que incluye la lesión en su interior, con el eje mayor sobre las líneas cutáneas y el menor adaptado al diámetro, con una relación de 3:1 entre ambos.

Normalmente la incisión deberá incluir un margen de seguridad de 2 milímetros de piel sana en la periferia de la lesión. En cuanto a la profundidad dependerá del tipo de lesión que estemos interviniendo.

El eje mayor de la elipse deberá estar orientado paralelamente a la línea de tensión cutánea.

Cirugia 30
OTRO TIPO DE PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS:
EXTIRPACIÓN DE LESIONES SUBCUTÁNEAS

Se realiza en dos fases, una escisión elíptica en superficie y una disección con tijera de Metzembaun en el plano subcutáneo, separando la periferia del tumor o quiste del colágeno circundante. Al quedar un defecto considerable, suele precisar una sutura por planos, para evitar la acumulación de hematomas en el espacio virtual, resultante de la eliminación de la lesión extirpada. También es importante la realización de un vendaje compresivo durante las 24 horas del postoperatorio.

Este tipo de extirpaciones son utilizadas en la exéresis de quistes y lipomas

CRIOCIRUGÍA

Es la destrucción de tejido mediante congelación. Es una técnica sencilla que no necesita preparación quirúrgica, ni anestesia, hemostasia ni suturas

Requiere:

  1. enfriamiento brusco a una tasa mayor de 100ºC/minuto
  2. temperatura tisular mínima de – 25ºC
  3. calentamiento lento a una tasa de 10ºC/minuto o menos
  4. dos ciclos de congelación/descongelación

En la actualidad utilizamos dos tipos de productos criogénicos

El nitrógeno líquido (- 195 ºC). Se utiliza con un contenedor especial para su aplicación.

Los aerosoles de mezcla volátiles de dimetileter-propano (HistofreezerR), que producen por evaporación una congelación de - 57 ºC

Cirugia 31
ELECTROCIRUGÍA

La utilización de bisturís eléctricos en cirugía menor, que transforman la corriente alterna en calor, permite realizar diferentes técnicas dependiendo de la longitud de onda utilizada:

Incluye

  1. electrosección
  2. electrocoagulación
  3. electrodesecación
  4. electrofulguración

Para la utilización del bisturí eléctrico hemos de tener una serie de precauciones:

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

PROFILAXIS DE LAS COMPLICACIONES

Para evitarlas las infecciones hemos de realizar tras el cierre tisular se deberá irrigar el campo con una solución de povidona-iodada (BetadineR) y se cubre con una cura oclusiva.

Deberá realizarse una cura con el enfermero del cupo en las siguientes 24-48 horas. Tras esta revisión se realizará higiene diaria de la zona, principalmente con jabón y agua, secándola posteriormente con una gasa estéril y manteniendo un vendaje para evitar el roce de la herida.

Siempre hemos de incluir una pauta analgésica con los fármacos habituales como el paracetamol o el metamizol.

La retirada de los puntos deberá realizarse lo antes posible para evitar la cicatriz, y tratando de impedir la apertura o dehiscencia de la sutura.

Debemos de individualizar cada uno de los casos, pero de manera general deberemos retirar las suturas siguiendo las siguientes tablas:

Cara 4-5 días
Cuero cabelludo 7-8 días
tronco anterior 8-10 días
extremidades superiores 10-12 días
Dorso y extremidades inferiores 10-14 días

Se puede realizar el retirado de los puntos eliminando puntos alternos y reforzando la zona con tiras adhesivas.

COMPLICACIONES POSTQUIRÚRGICAS

Aunque en la mayoría de los casos la curación de la zona intervenida se realiza sin complicaciones, en algún caso se presentan una serie de problemas menores que deberemos de controlar:

El sangrado de la herida suele ser mínimo, pero puede presentarse después de haber suturado la herida. Se suele solucionar comprimiendo la zona durante unos minutos. En el caso de presentarse la un hematoma deberá de realizarse un drenaje de este, mediante la incisión o retirada de algún punto.

Inflamación. Suele durar dos días y suele carecer de importancia

Se sospechará una infección temprana en el caso de presentar un enrojecimiento de los bordes que sobrepase los 0,5 centímetros. Se confirmará ante la presencia de supuración. El tratamiento obliga a drenar la herida, dejándola cicatrizar por segunda intención con cobertura antibiótica.

Las alteraciones de la cicatrización también se encuentran presente entre las complicaciones de la cirugía menor, entre ellas incluiremos:

La dehiscencia de suturas, normalmente se suele presentar por una retirar demasiado prematura de los puntos o aun exceso de la actividad en la zona tras la intervención, como por ejemplo en la zona alta del dorso.

Las cicatrices queloideas, típicas en ciertas zonas, como zona anterior del tórax y zona deltoides, en jóvenes. Si existe una predisposición genética es difícil de evitar. Existen diferentes técnicas para evitarlas como: Infiltraciones esteroídeas, apósitos de silicona. Hiperpigmentación de zonas, principalmente en las expuestas de características grasas (nariz y frente). Se recomendará al paciente el uso de fotoprotección alta durante tiempo.

PAUTAS DE VACUNACIÓN DEL TETANOS EN ADULTOS

PRIMOVACUNACIÓN EN ADULTOS
Adultos no vacunados
Adulto sin dosis previas Td 1ª dosis Td 2ª dosis Td 3ª dosis
Tan pronto como sea posible. 1 mes después de la 1ª dosis Por lo menos 6 meses después de la 2ª dosis
Td Vacuna combinada de tétanos y difteria.
Adultos con primovacunación incompleta
DOSIS DE RECUERDO EN EL ADULTO
Vacunados correctamente en la infancia y adolescencia

Se administrará una dosis única de recuerdo entre los 55 y 65 años

Vacunados en la infancia de forma incompleta

Se realizará la primovacunación, con tres dosis, y se le administrarán dosis de recuerdo cada 10 años hasta alcanzar 5 dosis.

Primovacunación en la edad adulta

Se realiza la primovacunación, con las tres dosis (0, 1 y 7 meses), y se le administrarán dosis de recuerdo cada 10 años hasta alcanzar 5 dosis.
El intervalo mínimo entre dosis de recuerdo es de 12 meses desde la tercera dosis y de 12 meses entre la 4ª y 5ª dosis.

Dosis de recuerdo con vacuna Td en adulto
1er recuerdo (4ª dosis) 1er recuerdo (5ª dosis)
Adultos con primovacunación 10 años tras la 3ª dosis 10 años tras la 4ª dosis
Intervalo mínimo entre dosis 12 mees tras la 3ª dosis 12 meses tras la ª dosis

Una vez alcanzada la vacunación completa del adulto con cinco dosis, no serían necesarias más dosis de recuerdo hasta los 65 años, si han pasado más de 10 años desde la 5ª dosis.

ACTUACIÓN EN HERIDAS CON POTENCIAL DESARROLLAR TÉTANOS.
Profilaxis en el caso de heridas

Se consideran heridas de alto riesgo o “heridas con potencial tetánico” aquellas con gran cantidad de material que puedan contener esporas y/o que presenten grandes zonas de tejido desvitalizado, como:

Pautas de actuación para la profilaxis antitetánica de heridas.
Antecedentes de vacunación Herida limpia Herida de alto riego
Vacuna Td IGTa Vacuna Td IGTa
< 3 dosis conocidas SI (Completar vacunación) NO SI (Completar vacunación) NO
3 o 4 dosis NO (Administrar una dosis si hace mas de 10 años desde la última dosis) NO NO (Administrar una dosis si hace mas de 5 años desde la última dosis) NOb
5 o más dosis NO NO NO (si hace más de 10 años desde la última dosis se valora la administración de una única dosis adicional en función del tipo herida) NOb

EXCEPCIÓN: En el caso de inmunodeprimidos y consumidores de drogas por vía parenteral, se administra una dosis de Inmunoglobulina en el caso de heridas sucias, independientemente del grado de vacunación.

a IGT: Inmunoglobulina antitetánica.

b Aquellas heridas sucias contaminadas con gran cantidad de material de pueda contener esporas y/o que presente grandes zonas de tejido desvitalizado (herida de alto riego), recibirán una dosis de inmunoglobulina.

BIBLIOGRAFÍA

Descargar PDF