INSUFICIENCIA CARDIACA: OPTIMIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Optimización del tratamiento farmacológico del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica

FÁRMACOS A VALORAR:

INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA).
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II):
BETABLOQUEANTES (BB)
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
DIURÉTICOS
DIGOXINA

1. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA)

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.

En pacientes hospitalizados, se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de iECA y dosis (de inicio y objetivo):

c. Contraindicaciones:

Historia de angioedema.
Estenosis bilateral de las arterias renales.
K+ > 5 mmol/l.
Cr > 2,5 mg/dl.
Estenosis aórtica grave.

d. ¿Cómo deben usarse los iECA en la IC?

• Inicio del tratamiento:
  • Dosis iniciales (ver apartado 1.b).
  • Revisar función renal e iones tras 1-2 semanas del inicio del tratamiento.
• Ajuste de dosis:
  • Se intentará alcanzar la dosis objetivo o dosis máxima tolerada.
  • Aumentar dosis tras 2-4 semanas; en caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia no se aumentará la dosis (ver adelante).
  • Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
  • Revisar función renal y los iones tras 1, 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
• Manejo de efectos adversos:
  • Empeoramiento de la función renal:

    Si Cr > 3 y < 3,5 mg/dl, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.

    Si Cr > 3,5 mg/dl suprimir inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.

  • Hiperpotasemia:

    Si K+ > 5,5 mmol/l, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.

    Si K+ > 6 mmol/l, suprima inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.

  • Hipotensión sintomática:

    Es frecuente, mejora con el tiempo y los pacientes deben saberlo. Se reducirá la dosis de diuréticos y otros agentes hipotensores (excepto BB y antagonistas de la aldosterona). La hipotensión asintomática no requiere ninguna intervención.

  • Tos:

    Si el IECA causa una tos molesta, se cambiará por un ARA II.

2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II)

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC y FEVI < 40% como tratamiento alternativo a los iECAS si intolerancia a los mismos.

b. Tipo de ARA II y dosis (de inicio y objetivo):

c. Contraindicaciones:

Las mismas que se aplican a los iECA excepto el angioedema.

d. ¿Cómo deben usarse los ARA II?:

• Inicio del tratamiento: igual que iECA.
• Ajuste de dosis: igual que iECA.
• Manejo de efectos adversos: igual que los iECA, a excepción de la tos.

3. BETABLOQUEANTES (BB):

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.

Si posible, en pacientes hospitalizados se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de BB y dosis (de inicio y objetivo):

c. Contraindicaciones:

Asma. La EPOC no es una contraindicación.

Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.

Síndrome del seno enfermo (en ausencia de un marcapasos permanente)

Bradicardia sinusal (< 50 lat/min).

d. ¿Cómo deben usarse los BB en la IC?

• Inicio del tratamiento:

  Dosis iniciales (ver apartado 3.b).

• Ajuste de dosis:
  • Aumentar dosis tras 4 semanas. No debe aumentarse la dosis si empeoramiento de la IC, hipotensión sintomática o FC < 50/min.
  • Se aumentará al doble la dosis de BB en cada consulta hasta alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada.
• Manejo de efectos adversos:
  • Hipotensión sintomática:

    Por lo general mejora con el tiempo; hay que considerar la reducción de la dosis de otros agentes hipotensores (excepto IECA/ARA), como diuréticos o nitratos. La hipotensión asintomática no requiere ninguna intervención.

  • Empeoramiento de la IC:

    Se aumenta la dosis de diuréticos y se continuará con los BB (normalmente a una dosis menor) si fuera posible.

  • Bradicardia excesiva (< 40 lpm):

    Se realizará un ECG para descartar un bloqueo cardiaco. Considérese la interrupción de digital si se estuviera administrando. Podría ser necesario reducir la dosis de BB o la interrupción del tratamiento.

4. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA:

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con una FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática (NYHA III o IV) en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa.

En pacientes hospitalizados se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de antagonistas de la aldosterona y dosis (de inicio y objetivo)

c. Contraindicaciones:

K+ > 5 mmol/l.

Cr > 2,5 mg/dl.

Tratamiento concomitante con suplementos de potasio.

Tratamiento combinado de IECA y ARA II.

d. ¿Cómo deben usarse los antagonistas de la aldosterona en la IC?

• Inicio del tratamiento:
  • Dosis iniciales (ver apartado 4.b).
  • Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del inicio del tratamiento.
• Ajuste de dosis:
  • Se intentará alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada.
  • Aumentar la dosis tras 4 semanas. En caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia, no aumente la dosis (ver adelante).
  • Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
  • Revisar función renal e iones tras 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
• Manejo de efectos adversos:
  • Hiperpotasemia:

    Si K+ > 5,5 mmol/l, reducir dosis a la mitad (ej., 25 mg en días alternos) y vigilar la analítica tras 1 semana.

    Si K+ > 6 mmol/l, interrumpir la administración y vigilar la analítica tras 1 semana (podría ser necesario un tratamiento específico para la disfunción renal).

  • Empeoramiento de la función renal:

    Si Cr > 2,5 mg/dl, reducir la dosis a la mitad (ej., 25 mg en días alternos) y vigilar la analítica tras 1 semana.

    Si Cr > 3,5 mg/dl, interrumpir la administración y vigilar la analítica tras 1 semana (podría ser necesario un tratamiento específico para la disfunción renal).

  •  Ginecomastia o mastodinia:

    Sustituya la espironolactona por eplerenona.

5. DIURÉTICOS:

a. Indicaciones:

En pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión.

b. Tipo de diuréticos y dosis (de inicio y mantenimiento):

c. ¿Cómo usar los diuréticos en la IC?:

• Inicio del tratamiento:
  • Dosis iniciales (ver apartado 5.b).
  • Comenzar dosis bajas y aumentar gradualmente hasta mejoría de la congestión.
  • Revisar función renal e iones.
  • En IC moderada o grave se prefieren diuréticos de asa a tiacidas.
• Dosificación de los diuréticos:
  • Ajustar dosis tras restaurar peso seco para evitar disfunción renal y deshidratación. Intentar mantener peso seco con la mínima dosis posible.
  • Instruir al paciente a controlar su dosis de diuréticos basándose en el peso diario y en otros signos clínicos de retención de líquidos.
  • En el edema resistente se puede usar una tiacida en combinación con diuréticos de asa, extremando la precaución para evitar deshidratación, hipovolemia, hiponatremia o hipopotasemia.
  • Es esencial monitorizar las concentraciones de potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento con diuréticos (analítica estándar cada 6 meses).

6. DIGOXINA:

a. Indicaciones:

En pacientes con IC sintomática y fibrilación auricular (FA) puede utilizarse digoxina para reducir la frecuencia ventricular rápida.

En pacientes con FA y una FEVI < 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca (FC) además de un BB o antes que éste.

En pacientes en ritmo sinusal (RS) la digoxina reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC pero no tiene ningún efecto en la supervivencia.

b. Contraindicaciones:

Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente); se tomarán precauciones si se sospecha síndrome del seno enfermo.

Síndrome de WPW.

Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.

c. ¿Cómo debe usarse la digoxina en la IC?

• Inicio del tratamiento:

  Por lo general, en pacientes estables con RS no se requieren dosis de carga:

  • En adultos con función renal normal: dosis de mantenimiento de 0,25 mg (1 c/24h)
  • En ancianos y pacientes con afección renal: dosis de mantenimiento de 0,125 ó 0,0625 mg/día (½ ó ¼ c/24 h).
• Monitorización de niveles:
  • Revisar concentraciones de digoxina tras 1 semana de iniciarse el tratamiento crónico en pacientes con función renal normal. Alcanzar un nivel estable puede requerir más tiempo en pacientes con afección renal.
  • Los niveles terapéuticos se sitúan entre 0,6 y 1,2 ng/ml
  • No hay evidencia de que la determinación periódica de niveles de digoxina ofrezca mejores resultados.

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