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CONTROVERSIAS EN LA PREVENCIÓN EL CÁNCER DE PROSTATA

Hemos de valorar las estrategias de prevención primaria, que tipo de cribado y su eficacia sobre la supervivencia y la mortalidad, la población diana donde se obtenga la mejor relación entre los beneficios y riesgos del cribado, las estrategias para minimizar los efectos adversos de la detección precoz desde la perspectiva de la Atención Primaria 1.

La neoplasia de próstata ocasiona en España una importante mortalidad, potencialmente evitables, con una supervivencia a los 5 años del diagnóstico notablemente inferior a la del cáncer de mama, a pesar de disponer de una historia natural susceptible de intervenciones de prevención primaria y secundaria 2,3, aunque no siempre bien calculados con los potenciales efectos adversos del cribado. Al mismo tiempo se difunde la prevención del cáncer en los medios de comunicación a través de campañas publicitarias de los servicios de salud, organizaciones no gubernamentales y sociedades científicas. No obstantes persisten controversias en la prevención del cáncer de colon que reflejan dilemas en los medios de comunicación y generan confusión en el ciudadano.

Preguntas importantes

El cribado del cáncer de próstata ¿Mejórala supervivencia y reduce la mortalidad? Los potenciales beneficios ¿superan los efectos adversos? ¿Qué población se podría beneficiar más del cribado?

El cáncer de próstata (CP) es el cáncer más frecuente y una de las primeras causas de muerte por cáncer en el hombre, aunque con poco impacto sobre los años potenciales de vida perdidos. Disponer de una prueba que permite hacer el diagnóstico en fases iniciales, como es el antígeno prostático especifico (PSA) ha animado a proponer su utilización como método de cribado para reducir la mortalidad del CP2. Sin embargo la historia natural del CP no es bien conocida y no se dispone de tratamiento eficaz que asegure la disminución de la mortalidad. Por estos motivos, tanto el PAPPS de la Semfyc 2 como la US Preventive Task Force no recomienda el cribado con PSA en pacientes asintomáticos.

Diferentes estudios han intentado relacionar el incremento de la utilización del PSA, con la disminución que parece observarse en la mortalidad, pero ninguno de los ensayos clínicos modernos, PLCO3 y ERSPC4 ha confirmado la disminución de la mortalidad por CP asociada con PSA.

Recientemente la prostatectomía radical se ha mostrado eficaz para reducir la mortalidad por CP, la presencia de metástasis y la mortalidad general en pacientes sintomáticos diagnosticados de CP localizado. Esta técnica aumenta la incidencia de efectos indeseables, pero no afecta a su calidad de vida. La población que se podría beneficiar más de este cribado sería la representada por varones con esperanza de vida larga y factores de riesgo para el CP (sobre todo en familiares de primer grado)

¿Qué pruebas de cribado de cáncer de próstata más adecuadas para ofertar desde la Atención Primaria?

Siempre que sea posible, es referible realizar las pruebas de cribado en el contexto de los programas de cribado desarrollable de manera prioritaria desde la atención primaria. Los expertos reconocen que cuando los profesionales de atención primaria participan, se obtienen mejores resultados en participación y calidad percibida.

En el ámbito de la consulta se recomienda tener en cuenta las recomendaciones y guías de práctica clínica existentes.

Para el CP la mejor de las pruebas disponibles es la determinación del PSA, junto a su fracción de PSA libre. Se han probado diferentes fórmulas de cuantificación sérica del PSA para aumentar su especificidad y sensibilidad como marcador tumoral. La fracción libre del PSA es menos abundante en el tejido neoplásico por lo que, en casos de sospecha, un porcentaje de PSA libre inferior al 15-25% (según laboratorios) es sugestivo de CP, que junto con la velocidad de PSA, definida como el incremento del PSA en relación al tiempo, son los más utilizados actualmente en el paciente sintomático. En las personas asintomáticas no hay pruebas científicas suficientes para recomendar el cribado del CP con PSA 2.

¿Quién debe de ofertar el cribado y con qué modelo organizativo?

La aplicación de un cribado a nivel poblacional siempre proporciona mejores resultados que una estrategias de cribado oportunista (case finding) como se ha demostrado en neoplasias (ca. mama), porque promueven la participación, mejorando la efectividad y la relación coste-efectiva de la intervención y permite estandarizar los procesos y mantener los circuitos de control de calidad, disminuyendo los potenciales efectos adversos del cribado.

Los profesionales de atención primaria juegan un papel importante en los cribados de la población de riesgo medio, a través de la captación oportunista o poblacional. No obstante, un programa de cribado poblacional es una actuación desalad pública y, por tanto, esté debe estar priorizado como objetivo sanitario en los planes de salud de la diferentes Comunidades Autónomas.

En el caso del CP, con la evidencia disponible y a la espera de los resultados definitivos de los ensayos clínicos en marcha, se debe proponer que se la Atención primaria, la que asuma el diagnóstico temprano en pacientes sintomáticos, disponiendo de una buena comunicación con el hospital a través de un circuito de diagnóstico rápido del CP.

En pacientes asintomáticos entre 50 y 70 años no se debería aplicar de forma activa el PSA como prueba de cribado. En el caso que el paciente lo solicite, se debe informar previamente sobre sus beneficios y riesgos y dejarle de tomar la decisión.

En mayores de 70 años no se aconseja la realización del PSA como prueba de cribado 2.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Marzo Castillejo M, Bobé Armant F. Controversias en la prevención del cáncer de cérvix, colón y próstata. Libro resumen del XXIX Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Barcelona 2009: 58-60.
  2. Marzo Castillejo M, Bellas Becerro B, Ruin Villanueva M, Peguera Cierco P, Moreno Baquerano M. Estrategias de prevención del cáncer. Aten Primaria, 2007; 39 (supl3): 47-66.
  3. Andriole GL, Grubb III RL, Buys SS, Chia D, Church TR et al. Mortality Results from Randomized Prostate-Cancer Screening Trial. N Engl Med. 2009; 360: 1310-9.
  4. Schröder FH, Hugosson J, Roobol J, Tammela TL, Ciatto S et al. Screening and Prostae-Cancer Mortality in Randomized European Study. N Engl J Med. 2009; 306:1320-8

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