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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

Sección coordinada por el Dr. Bernardo de Miguel Bartolomé. Médico del Centro de Salud “San José”. A Coruña

Actualizado en Marzo de 2015

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DEFINICION.            

La Enfermedad Pulmonar Crónica (EPOC) se define como una enfermedad prevenible y tratable caracterizada por una limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo.

Esta limitación al flujo aéreo es, por lo general, progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anómala a partículas nocivas o gases, principalmente al humo de tabaco.

Aunque el EPOC afecta a los pulmones también se caracteriza por presentar efectos sistémicos.

 

FACTORES DE RIESGO.

Tabaquismo

Factores de riesgo en individuos no fumadores

        Factores ambientales ó exógenos

                    Polución de ambientes interiores:

                    Contaminación atmosférica       

                    Exposición ocupacional

                    Nivel socio económico bajo

                    Nivel educacional bajo

                    Pobre estado nutricional

        Factores endógenos o del hospedador

                    Factores genéticos

                    Hiperactividad bronquial

                    Asma crónica

                    Tuberculosis pulmonar tratada

                    Infecciones de las vías respiratorias bajas de repetición en la infancia.

Calle M et a. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 4):16-21.l

 

TABAQUISMO

Es la causa más frecuente de EPOC.

La relación dosis-respuesta, con el hecho de fumar cigarrillos lo que se expreso típicamente  en cajetillas/ año. Dicha relación de dosis–respuesta entre la menor función pulmonar, explicó la prevalencia de la EPOC al envejecer la persona.

El elemento más relevante que predice sobre FEV1, es el número de cajetillas de cigarrillos al año.

También se ha de tener en cuenta el tabaquismo pasivo, relacionando esta enfermedad con la inhalación previa de este

 

FACTORES EN INDIVIDUOS NO FUMADORES

           

            Factores ambientales ó exógenos

                        Polución de ambientes interiores:

                   Inhalación humos de combustión de la biomasa (vegetales y animales)

                        Contaminación atmosférica:

                           Partículas sólidas (diámetro < 10 um), dióxido de nitrógeno y monóxido de carbono

                        Exposición ocupacional:

Granjas de cultivo:       Granos de cereal, polvo orgánico e inorgánico.

Granjas de animales:      Polvo orgánico, amoniaco.

Exposición a polvo:     Minas de carbón y oro, fundición de hierro y acero, construcción, tunelación

Exposición química:     Plástico, tejidos, caucho, goma, manipulación de pieles y productos alimentarios.

Exposición a contaminantes:    Reparación de automóviles y transporte.

                        Nivel socio económico bajo

                        Nivel educacional bajo

                        Pobre estado nutricional

           

Factores endógenos o del hospedador

Factores genéticos

Como el déficit de alfa-1 anti-tripsina

Hiperactividad bronquial

Asma crónica

Tuberculosis pulmonar tratada

                    Infecciones de las vías respiratorias bajas de repetición en la infancia.

El no alcanzar la función pulmonar plena, cuyo valor máximo se alcanza a los 20 años, puede predisponer para la EPOC.

 

 

 

FISIOPATOLOGIA

La disminución del flujo espiratorio es la anomalía funcional que define la EPOC, se produce por alteraciones a nivel de los bronquios y del parénquima alveolar. Estas alteraciones pueden provocar cambios en la mecánica ventilatoria, que supone una limitación en la respuesta al ejercicio, como:

El atrapamiento aéreo,

La hiperinsuflacion pulmonar,

La hipertensión pulmonar,

El intercambio de gases, hipoxemia con o sin hipercapnia

 

La limitación al flujo de aire, conocida como obstrucción aérea se cuantifica por medio de la espirometría. En esta podemos encontrar las siguientes alteraciones

Las personas con EPOC, muestran un menor cociente FEV1-FVC a largo plazo.

En la EPOC hay, frecuentemente, atrapamiento de aire, que es el incremento del volumen residual y de la razón entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total.

Consecuencia del atrapamiento aéreo se producen los enfisemas. El enfisema se define como aumento de los espacios alveolares más allá del bronquiolo terminal.

La hiperinsuflacion pulmonar es útil, inicialmente, para compensar la obstrucción de las vías respiratorias

Alteraciones en el intercambio de gases, consecuencia de las anteriores alteraciones a nivel de las vías y del parénquima pulmonar

 

 

DIAGNÓSTICO

Se debe de sospechar una EPOC, en:

Pacientes mayores de 40-45 años, fumadores o ex-fumadores asintomáticos que presentan cualquiera de los siguientes síntomas:

Disneas de esfuerzo

Tos crónica

Expectoración habitual

Frecuentes bronquitis invernales y/o sibilancias

 

El estudio de la función pulmonar mediante espirometría forzada, permite confirmar el diagnostico y evaluar la gravedad de la enfermedad

Ante una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un déficit de alfa-1-antitripsina

La tos       en la EPOC es crónica, algunas veces tiene carácter episódico y se intensifica por las mañanas al levantarse

El esputo, es de color blanquecino y se expulsa preferentemente al levantarse por las mañanas. El cuadro clínico de tos y expectoración durante más de tres meses al año, que se prolonga más de dos años consecutivos es el que define la bronquitis crónica

La disnea se correlaciona en general con el grado de obstrucción al flujo aéreo.  Es mínima cuando el FEV1 es mayor de 65% del valor de referencia y se presenta con actividades, como vestirse o bañarse, cuando el FEV1, es inferior al 40%

 

 

OTROS SIGNOS FISICOS

La fiebre   es rara, y cuando aparece debe sospecharse, en una infección grave o neumonía.

La pérdida de peso,   en estadios avanzados de la enfermedad y es un signo de mal pronostico

La taquipnea en reposo es frecuente,

Signos de hiperinsuflación

El signo del tórax en túnel, se manifiesta por un aumento del diámetro anterior-posterior del tórax, hundimiento de la tráquea y de los espacios intercostales durante la inspiración y acortamiento de la distancia entre el cartílago cricoides y la horquilla esternal que habitualmente es de tres traveses de dedo.

El sujeto se sienta en la clásica postura de trípode,

La respiración paradójica, movimiento hacia  dentro de la pared abdominal superior

El signo de Hoover, movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración, estos son indicativos de contracción diafragmática débil o ineficaz

La cianosis, en labios y lechos ungueales.

La acropaquia,      no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir, bronquiectasias asociadas o un tumor bronquial.

La percusión torácica,       revela el aumento del timpanismo en los campos pulmonares, cuando existe hiperinsuflacion.

La auscultación pulmonar,    el murmullo vesicular esta disminuido y el tiempo espiratorio prolongado, es frecuente auscultar roncus, sibilancias y estertores,

La auscultación cardiaca,     es bastante difícil, en fase avanzada de la enfermedad puede aparecer taquicardia  y arritmias.

Debe prestarse atención a los signos de sobrecargado del ventrículo derecho, como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tricúspide o pulmonar

Y así mismo a los signos de presencia de insuficiencia ventricular derecha.

la elevación del pulso yugular

hepatomegalia

edema periférico.

 

 

 

La exploración física es prácticamente normal en la fase leve de la EPOC. En fases más avanzadas aparecen sibilancias y espiración alargada. En la EPOC grave aparecen signos más persistentes como roncus, cianosis, hepatomegalia, insuflación del tórax, edemas y pérdida de peso

El estudio de la función pulmonar mediante ESPIROMETRÍA FORZADA, que es imprescindible, permite confirmar el diagnostico así como para valorar el grado de severidad, pronóstico y control evolutivo. Permite establecer o excluir un diagnóstico de EPOC mediante la objetivación de la obstrucción al flujo aéreo.

Se consideran parámetros fundamentales el cociente FEV1/FVC, FVC y FEV1

Se considera que existe obstrucción del flujo aéreo cuando el cociente FEV1/FVC es menor de 70. El FEV1 se considera disminuido cuando es menor del 80% del teórico y es el mejor predictor de la expectativa de vida, de la tolerancia al ejercicio y del riesgo operatorio de los pacientes con EPOC.

La prueba broncodilatadora es imprescindible para establecer el diagnóstico y debe realizarse siempre, junto a la espirometría forzada, en el estudio inicial del paciente. Se estima que es positiva cuando el FEV1 aumenta más de un 12% y, en términos absolutos, más de 200 ml.

 

 

PARAMETROS ESPIROMETRICOS

FVC.             Volumen total de aire que expulsa el paciente desde la inspiración máxima hasta la espiración máxima realizada en el menor tiempo posible. Su valor normal es superior al 80% del valor teórico

FEV1.            Volumen de aire que se expulsa en el primer segundo de una respiración forzada. Su valor normal es mayor al 80% del valor teórico

FEV1/FVC.     Su valor normal es mayor del 70%. Su valor postbroncodilatación < del 70% es diagnostico de EPOC

FEF 25-75.        Flujo medio alcanzado en el tramo de la curva comprendido entre el 25 y el 75 % de la Capacidad Vital Forzada.

 

LAS CARACTERÍSTICAS QUE DEFINEN LOS DIFERENTES PATRONES ESPIROMÉTRICOS SON:

 

Patrón

 

FVC

 

FEV1

 

FEV1-FVC

 

FEF 25-75%

 

NORMAL

 

>80%

 

>80%

 

>70

 

>60%

 

PATRÓN OBSTRUCTIVO

 

>80%

NORMAL

 

<80%

DISMINUIDO

 

<70

DISMINUIDO

 

<60%

DISMINUIDO

 

PATRÓN MIXTO

 

<80%

DISMINUIDO

 

<80%

DISMINUIDO

 

<70

DISMINUIDO

 

<60%

DISMINUIDO

 

PATRON RESTRICTIVO

 

<80%

DISMINUIDO

 

<80%

DISMINUIDO

 

>70

NORMAL Ó DISMINUIDO

 

>60%

NORMAL Ó DISMINUIDO

 

VÍA AÉREA PEQUEÑA

 

> 80%

NORMAL

 

>80%

NORMAL

 

>70

NORMAL

 

<60%

DISMINUIDO

 

ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN DE LA ESPIROMETRIA

Test broncodilatador positivo: Incremento superior al 12% y 200 ml en FEV1 y/o (post-pre/pre)x 100

Se determinará el FEV1 a los 10-15 minutos de administración de los broncodilatadores.

 

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Radiografía de tórax

Debe realizarse en la primera evaluación de los pacientes.

En caso de enfisema, hiperinsuflacion, oligohemia y bullus, en el caso de hipertensión pulmonar se observa agrandamiento hiliar e incremento de las arterias  pulmonares

Pulsioximetría.

Gasometría arterial.

Indicada en pacientes con  EPOC moderado o grave para la valoración de la oxigenoterapia

La medición de gases en sangre arterial, adjunta datos sobre la ventilación alveolar y el estudio acido-base.

El cambio del pH en la PCO2 es de 0,080-10 mmHg en la forma aguda y de 0,00-10 mmHg en el estadio crónico

Conocer el pH arterial permite certificar, la insuficiencia ventilatoria, que se define como una PCO2 > 45 mmHg. En los cuadros agudos y crónicos.

El aumento del valor del hematocrito, sugiere hipoxemia crónica.

Análisis de sangre

Descartar anemia, poliglobulia, hiponatremia, hipopotasemia, hiperglucemia

Hay que analizar, fósforo, magnesio, calcio, en las exacerbaciones, ya que su déficit se asocia a debilidad muscular.

En el enfisema, estudiar el déficit de alfa-1 antitripsina

TAC  

Debe de realizarse en candidatos a cirugía y para el estudio del enfisema. Descarta otras neumopatías (bronquiectasias)

ECG   

Es normal en el 75% de los casos

 

DETERMINACIÓN DEL FENOTIPO CLÍNICO

La identificación de los fenotipos es importante para posteriormente pautar un tratamiento adecuado con el fin de obtener mejores resultados clínicos.

La GesEPOC  considera 4 fenotipos:

 

FENOTIPO ENFISEMA

FENOTIPO BRONQUITIS CRÓNICA

FENOTIPO MIXTO EPOC-ASMA

FENOTIPO AGUDIZADOR

(≥2 agudizaciones/año)

C

D

B

FENOTIPO NO AGUDIZADOR

(<2 agudizaciones/año)

A

 

Las letras A, B, C y D no tienes concordancia con las de la guía GOLD

FENOTIPO NO AGUDIZADOR O TIPO A

Lo que define a este fenotipo es el número de exacerbaciones al año.

FENOTIPO MIXTO, EPOC-ASMA O TIPO B

Se define por la presencia de una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción

FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O TIPO C

Entendemos por agudizador a todo paciente con EPOC que presente dos o más agudizaciones moderadas o graves al año

Son pacientes con escasa o sin expectoración crónica, con disnea de esfuerzo y “habito enfisematoso” definido por tendencia al bajo IMC (índice de masa corporal), debilidad muscular periférica y respiratoria,  y signos de atrapamiento aéreo a la inspección o en la radiología de tórax (aplanamiento diafragmático y aumento del espacio aéreo retroesternal).

FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA O TIPO D

El fenotipo bronquitis crónica identifica al paciente EPOC, en el que la bronquitis crónica es el síndrome predominante. La hipersecreción bronquial se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y a un mayor riesgo de infección respiratoria, que puede ser la causa de que estos pacientes tengan un mayor número de exacerbaciones que los pacientes sin expectoración.

NIVELES DE GRAVEDAD

NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN GESEPOC

 

NIVEL DE GRAVEDAD

 

ESTADIO

 

CRITERIOS

 

LEVE

 

I

 

BODEx 0-2; BODE 0-2;

Ajustar por CAT (< 10) y agudizaciones (< 2)

Buena actividad física

FEV1 > 65%

 

MODERADO

 

II

 

BODEx 3-4; BODE 3-4;

Ajustar por CAT (< 20) y agudizaciones (1-2 leves o moderadas)

Aceptable actividad física

FEV1 50-65%

 

GRAVE

 

III

 

BODEx ≥5; BODE 5-6;

Ajustar por CAT (20-30) y agudizaciones (Algunas graves)

Moderada o escasa actividad física

FEV1 30-50%

 

MUY GRAVE

 

IV

 

BODEx ≥5; BODE >7;

Ajustar por CAT (> 30) y agudizaciones (Graves y hospitalarias)

Actividad física escasa o casi nula

Obstrucción bronquial muy grave FEV1 <30%

 

FINAL DE LA VIDA

 

V

 

BODEx ≥5; BODE >7;

> 3 agudizaciones /año.

Disnea mMRC 3-4;

Actividad física;

Aumento de la dependencia;

Insuficiencia respiratoria FEV1 <30%

CAT Test de valoración de la EPOC; mMRC. Escala de disnea modificada.

 

NIVELES DE GRAVEDAD SEGÚN CLASIFICACION GOLD DE LA EPOC Y PATRON ESPIROMETRICO

 

Nivel de gravedad

 

Estadio

 

FEV1/FVC

FEV1

 

LEVE

 

I

 

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80%

 

MODERADO

 

II

 

FEV1/FVC < 70%

50 % < FEV1 < 80%

 

GRAVE

 

III

 

FEV1/FVC < 70%

30 % < FEV1 < 50%

 

MUY GRAVE

 

IV

 

FEV1/FVC < 70% y

FEV1 < 30 % ó

FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica, o insuficiencia cardiaca derecha.

GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2009

 

INDICE BODE

Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ÍNDICE BODE

Marcadores

 

Puntuación

 

 

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

 

 

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

E

6MM (m)

≥350

250-349

150-249

≤149

 

IMC: índice de masa corporal;

mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC).

6MM: Distancia recorrida en la prueba de 6 minutos marcha

 

Las puntuaciones BODE altas indican mayor riesgo clínico

 

INDICE BODEx

Índice que nos da una aproximación pronóstica a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

ÍNDICE BODEx

Marcadores

 

Puntuación

 

 

0

1

2

3

B

IMC (kg/m2)

>21

≤21

 

 

O

FEV1 (%)

≥65

50-64

36-49

≤35

D

Disnea (mMRC)*

0-1

2

3

4

Ex

Exacerbaciones graves

0

1-2

≥3

 

 

IMC: índice de masa corporal;

mMRC: Escala modificada de la disnea (MRC).

Ex: Exacerbaciones graves (se incluye únicamente visitas a urgencias hospitalarias e ingresos)

Únicamente útil en los niveles I y II (EPOC leve y moderado). Todos los pacientes que tengan un BODEx ≥5 puntos deberán realizar la prueba de ejercicio para precisar su nivel de gravedad

 

ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

ESCALA MODIFICADA DE DISNEA (mMRC)

GRADO

ACTIVIDAD

0

Ausencia de disnea al realizar ejercicio intenso

1

Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente poco pronunciada.

2

La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar para descansar al andar en llano a su propio paso.

3

La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 metros o pocos minutos después de andar en llano.

4

La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse.

 

MRC: Medical Research Council (British Medical Research Council)

CUESTIONARIO CAT (Cuestionario de evaluación de la EPOC)

 

CUESTIONARIO CAT

Yo nunca tos

0

1

2

3

4

5

Toso todo el tiempo

No tengo flema (moco en el pecho)

0

1

2

3

4

5

Tengo el pecho lleno de flema (moco)

No siento el pecho oprimido

0

1

2

3

4

5

Siento el pecho oprimido.

No me falta el aliento al subir pendientes o escaleras

0

1

2

3

4

5

Me falta el aliento al subir pendientes o escaleras.

No tengo limitación para tareas del hogar

0

1

2

3

4

5

Estoy totalmente limitado para las tareas del hogar

No tengo problemas para salir de mi casa

0

1

2

3

4

5

No me siento seguro para salir de mi casa

Duermo profundamente

0

1

2

3

4

5

Mi problema respiratorio me impide dormir

Tengo mucha energía

0

1

2

3

4

5

No tengo nada de energía

 

TRATAMIENTO DE LA EPOC

1.- NO FARMACOLOGICO

  • DEJAR DE FUMAR.

Se ha demostrado que los pacientes fumadores que dejaron de fumar, en una época intermedia de su vida, mostraron una mejoría extraordinaria. La supresión del tabaco es una intervención coste efectiva y es la principal medida para evitar el desarrollo  y progresión de la EPOC.

Realizar consejo antitabaco y combinarlo con terapia farmacológica sustitutiva con nicotina, bupropion, o vareniclina.

  • Evitar inhalación de gases nocivos y polución atmosférica
  • Educación sanitaria

Actividad física regular.

Nutrición adecuada con dieta variada y bien balanceada. Valorar pérdida de peso

  • Rehabilitación respiratoria,

A través de la movilización de las secreciones tráqueo-bronquiales y el ejercicio se mejora la calidad de vida. la disnea y la capacidad para el ejercicio, disminuye la frecuencia de hospitalizaciones.

  • OXIGENOTERAPIA.

Aumenta la supervivencia de los pacientes, está indicada en pacientes con EPOC grave o insuficiencia respiratoria, cuando la PO2 es inferior a 55 mmHg o entre 55 mmHg y 60 mmHg, cuando se acompaña de poliglobulia o de signos de insuficiencia cardiaca derecha, el objetivo mantener una PO2 mayor de 60mmhg  o SAO2 mayor de 90.

  • QUIRURGICO.

La cirugía de reducciones volumen respiratorio, está indicado en pacientes con enfisema.

  • TRANSPLANTE PULMONAR

Candidatos de menos de 65 años, una discapacidad profunda, a pesar de usar tratamiento médico y no tener otros trastornos coexistentes,

 

2.- MEDIDAS PREVENTIVAS

Se recomienda la administración anual de la vacuna antigripal.

En la actualidad no se recomienda el uso generalizado de la vacuna antineumocócica, salvo en pacientes graves con FEV1 menor de 40.

Se recomienda una primera dosis y revacunar a los 5 años en pacientes con EPOC menores de 65 años e inmunocompetentes. En los mayores de 65 años es suficiente una única dosis.

 

3.- TRATAMIENTO  FARMACOLOGICO

Ninguno de los fármacos empleados en la EPOC han demostrado reducir a largo plazo el declive progresivo de la función pulmonar, pero son eficaces para aliviar la sintomatología, prevenir exacerbaciones, mejorar la tolerancia al ejercicio físico y, por tanto, mejorar la calidad de vida

Broncodilatadores

Son el eje principal del tratamiento sintomático de la EPOC.

Se deben de utilizar en: EPOC grave  (FEV1 < 50) y más de dos agudizaciones /año y en fenotipo asmatiforme

Son más efectivos y adecuados el tratamiento con brocodilatadores de acción prolongada que los de acción corta.

Los principales broncodilatadores son los betaagonista y los anticolinérgicos.

El tratamiento con broncodilatadores de acción corta debería utilizarse para el alivio inmediato de los síntomas en los pacientes con EPOC, mientras que los acción larga deben de utilizarse en pacientes con EPOC y síntomas permanentes.

BRONCODILATADORES DE ACCIÓN CORTA (BDAC):

Anticolinérgicos (SAMA): Bromuro de Ipratropio

Agonistas ß2 de acción corta (SABA): Salbutamol o Terbutalina

BRONCODILATADORES DE LARGA DURACIÓN (BDLD)

Anticolinérgicos (LAMA): Bromuro de Tiotropio, Bromuro de Aclidinio, Bromuro de glicopirronio.

ß2 – adrenérgicos (LABA): Salmeterol, Formoterol, Indacaterol, Olodaterol

 

Antiinflamatórios

Glucocorticoides inhalados:

No se recomienda su utilización en monoterapia sino asociados a brocodilatadores cuando el paciente presenta síntomas y tiene un FEV1 < 50%, mejorando el control de síntomas, la tolerancia al ejercicio y disminuyendo el número de exacerbaciones y de despertares nocturnos.

Glucocorticoides orales:

Se suelen utilizar en el curso de exacerbaciones moderadas-graves de la EPOC y durante periodos cortos (máximo 15 días).

Roflumilast.

Es un agente antiinflamatorio no esteroideo, Inhibidor de la PDE4, que actúa sobre la inflamación sistémica y pulmonar asociada al EPOC.

Indicaciones:

EPOC grave  (FEV1 < 50%)

Bronquítico crónico  (tosedor y expectorador crónico)

Exacerbaciones frecuentes

Otros fármacos

Mucolíticos y antioxidantes (Carbocisteina):

No existe consenso respecto al usote estos fármacos en el tratamiento de la EPOC. No se puede recomendar su uso de forma generalizada, aunque algunos pacientes con esputo espeso se pueden beneficiar.

 

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC (sin tener en cuenta los fenotipos)

TERAPIA ESCALONADA DE LA EPOC EN FUNCIÓN DE LA GRAVEDAD Y DE LA SINTOMATOLOGÍA

LEVE

MODERADO

GRAVE

MUY GRAVE

FEV1/FVC < 70%

FEV1 > 80%

Con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%

50 % < FEV1 < 80%

Con o sin síntomas

FEV1/FVC < 70%

30 % < FEV1 < 50%

Con o sin síntomas

 

 

FEV1/FVC < 70% y

FEV1 < 30 % ó

FEV1 < 50% + Insuficiencia respiratoria crónica

 

 

Abandono del tabaco.

Eliminar factores de riesgo.

Vacunación antigripal

Broncodilatadores de acción corta a demanda

 

 

 

Añadir broncodilatadores de acción larga

 

 

 

Añadir corticoides inhalados si exacerbaciones de repetición

 

 

 

 

Añadir:

 

Oxigenoterapia si insuficiencia respiratoria crónica.

 

Valorar tratamiento quirúrgico

 

 

NOTA: SE RECOMIENDA LA DETERMINACIÓN DEL FEV1 TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE UN BRONCODILATADOR, PARA EL DIAGNÓSTICO Y LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC.

 

GOLD. Iniciativa global para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC. Actualización 2010 (disponibles en www.goldcopd.com)

 

TRATAMIENTO ESCALONADO DE LA EPOC (teniendo en cuenta los fenotipos)

La vía de administración de elección para los broncodilatadores (BD) y corticoesteroides (CI) es la vía inhalatoria

La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores de larga duración (BDLD).

Los Medicamentos que se deben de añadir a los broncodilatadores de larga duración (BDLD) dependerán del fenotipo del paciente. Se le debe prestar especial atención a las comorbilidades y optimizar su control.

FENOTIPO NO AGUDIZADOR, ya sea ENFISEMA o BRONQUITIS CRÓNICA broncodilatadores de larga duración (BDLD) en combinación con otros medicamentos que disminuyen el riesgo de exacerbaciones.

FENOTIPO MIXTO Broncodilatadores de larga duración (BDLD) combinado con corticoesteroides inhalados (CI)

FENOTIPO AGUDIZADOR CON ENFISEMA Broncodilatadores de larga duración (BDLD) a los que se pueden añadir corticoesteroides inhalados (CI) y teofilina según nivel de gravedad.

FENOTIPO AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRONICA Broncodilatadores de larga duración (BDLD) a los que se puede añadir corticoesteroides inhalados (CI), inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (IDP-4), O mucolíticos según  la gravedad o en casos especiales antibióticos de forma preventiva.

Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16 - Vol. 50 Núm.Supl.1

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) SEGÚN FENOTIPOS Y NIVELES DE GRAVEDAD.

ESTADO DE GRAVEDAD

I (LEVE)

II (MODERADA)

III (GRAVE)

IV (MUY GRAVE)

FENOTIPO

 

 

 

 

A

NO AGUDIZADOR CON ENFISEMA O BRONQUITIS CRÓNICA

 

Def: que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, definidas como aquellas que precisan al menos tratamiento con

corticosteroides sistémicos y/o antibióticos

LAMA o LABA

 

SABA o SAMA(1)

LAMA o LABA

 

LAMA + LABA

LAMA + LABA

LAMA + LABA + Teofilina

B

MIXTO EPOC-ASMA

(Con o sin agudizaciones frecuentes).

 

Def: una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción.

LABA + CI

LABA + CI

LAMA + LABA + CI

LAMA + LABA + CI (Valorar añadir teofilina o IPE4 si hay expectoración)

C

AGUDIZADOR CON ENFISEMA

 

Def: EPOC con diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas predominantes

LAMA o LABA

(LAMA o LABA) + CI

 

LAMA + LABA

 

LAMA o LABA

LAMA + LABA + CI

 

LAMA + LABA + CI (Valorar añadir teofilina)

D

AGUDIZADOR CON BRONQUITIS CRÓNICA

 

Def: EPOC en el cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante. Se asocia a una mayor inflamación en la vía aérea y mayor riesgo de infección respiratoria.

LAMA o LABA

LAMA + LABA  + (CI o IPE4)

 

LAMA + LABA

 

LAMA o LABA

LAMA + LABA  + (CI o IPE4)

 

(LAMA o LABA)  + CI + IPE4

(Valorar añadir carbocisteina)

 

LAMA + LABA  + (CI o IPE4)

 

LAMA + LABA  + CI +  IPE4

(Valorar añadir carbocisteina)

(valorar añadir teofilina)

(Valorar añadir antibióticos)

SABA: Beta 2 agonista de corta duración;  SAMA  Anticolinérgico de corta duración; CI: Corticoides inhalado;  LAMA  Anticolinérgico de larga duración; LABA Beta 2 agonista de larga duración; IPE4 Inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (Roflumilast).

(1) En caso de síntomas intermitentes

Adaptada de: Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012; 48 (7): 247-257

DOSIS Y PRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS CON INDICACIÓN EN EL EPOC

 

FÁRMACO

PRESENTACIÓN

DOSIS/INTERVALO

DURACIÓN

SABA

Salbutamol

ICP 100 µg/inh

NV 100 µg/inh

200 µg/inh/ 4-6 h

3-6 h

Terbutalina

TH 500 µg/inh

500 µg/inh/ 4-6 h

3-6 h

SAMA

Ipratropio

ICP 20 µg/inh

40-80 µg/inh/ 6 H

4-8 h

LABA

Salmeterol

ICP 25 µg/inh

AH 50 µg/inh

50 µg/ 12 h

12 h

Formoterol

ICP 12 µg/inh

AH 4,5 y 9 µg/inh

AL 12 µg/inh

NL 12 µg/inh

TH 4,5 y 9 µg/inh

4,5-9 µg/ 12 h

12 h

 

Indacaterol

BH 150-300 µg/inh

150-300 µg/ 24 h

24 h

Olodaterol

RM 2,5 µg/inh

5 µg/inh (2 puls juntas)

24 h

LAMA

Tiotropio

AH 18 µg/inh

RM 2,5 µg/inh

18 µg/ 24 h

5 µg/ 24 h

24 h

Aclidinio

GN 322 µg/inh

322 µg/ 12 h

12 h

Glicopirronio

BH 44 µg/inh

44 µg/ 24 h

24 h

LABA + CI

Salmeterol-Fluticasona

ICP 25S/125F, 25/250 µg/inh

AH 50/250, 50/500 µg/inh

50/250 ‑g/12 h

50/500 ‑g/12 h

12 h

Formoterol-Budesonida

TH 160B/4,5F, 320/9 µg/inh

SP 160/4,5, 320/9 µg/inh

EA 160B/4,5F, 320/9 µg/inh

4,5/160 ‑g/12 h

9/320 ‑g/12 h

12 h

Furoato de Fluticasona/ Vilanterol

EL 92FF/22V µg/inh

92/22 µg/ 24 h

24 h

Formoterol / Beclometasona

ICP 6/100 µg/inh

NH 6/100 µg/inh

6/100 µg/12 h

12 h

LABA + LAMA

Indacaterol + Glicopirronio

BH 85/44 µg/inh

85/44 µg/ 24 h      

24 h

CORTICOIDES INHALADOS

Beclometasona

ICP 50 y 250 µg/inh

EA 200 µg/inh

200-400 µg/ 12 h

12 h

Budesonida

ICP 50, 100, 200 µg/inh

EA 100 y 200 µg/inh

NV 200 µg/inh

TH 100, 200 y 400 µg/inh

200-800 µg/12 h

12 h

Fluticasona

ICP 50 y 250 µg/inh

AH 100 y 500 µg/inh

100-500 µg/12 h

12 h

Ciclesonida

ICP 160 µg/inh

160 µg/24 h

24 H

Mometasona

TW 200 Y 400 µg/12 h

200 µg/12 h

12 h

IDP-4

Roflimulast

500 µg/v.o.

500 µg/ 24 h

24 h

METILXANTINAS

Teofilina

100-375 mg v.o.

100-600 mg/24 h

24 h

MUCOLITICOS

Carbocistinato de lisina

2700 mg v.o.

2700 mg/24 h

24 h

 

AH: Accuhaler® / AL: Aerolizer® / NL: Novolizer® / BH: Breezhaler ®/ GN: Genuair® / HA: Handihaler® / ICP: Inhalador de cartucho presurizado / TH: Turbohaler® / RM: Respimat Soft Mist® / Inh: inhalación./ SP Spiromax® / EL Ellipta® v.o.: vía oral / h: horas / µg: microgramos /mg: miligramos.

 

 

EPOC. FARMACOS Y SISTEMAS DE INHALACIÓN 2015

 

 

FÁRMACO

 

DURACCIÓN DE LA ACCIÓN (HORAS)

INHALADOR PRESURIZADO (MDI)

INHALADORES EN POLVO SECO (IPS)

EFECTOS  ADVERSOS

B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA

Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio.

SALBUTAMOL

4-6

 

BUTO ASMA®; VENTOLIN®, SALBUTAMOL ALDO UNION EFG®, SALBUTAMOL SANDOZ EFG®

100µg/puls 200dosis

 

VENTILASTIN NOVOLIZER®

100 µg/puls, 200 dosis

TERBUTALINA

4-6

 

 

 

TERBASMIN TURBOHALER®

500 µg/puls, 200 dosis

 

B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA

INDACATEROL

24

 

 

HIROBRIZ®, ONBREZ®, OSLIF® BREEZHALER®

150 y 300 µg/cápsula,

30 dosis

 

FORMOTEROL

12 +

BRONCORAL®, FORADIL®.

12 µg/puls,50 dosis

 

BRONCORAL®, FORADIL®, FORMOTEROL ALDO UNION EFG®, FORMOTEROL STADA EFG®. AEROLIZER®

9 µg/cápsula, 60 dosis

 

OXIS® TURBOHALER®

4,5 y 9 µg/cápsula, 60 dosis

 

SALMETEROL

12 +

BEGLAN®, BETAMICAN®, INASPIR®, SEREVENT®

25 µg/puls, 120 dosis.

 

BEGLAN®, BETAMICAN®, INASPIR®, SEREVENT® ACCUHALER®.

50 µg/puls, 60 dosis

 

OLODATEROL

24

 

STIVERDI® RESPIMAT®

2,5 µg/puls (2 puls/ 1 vez al día), 60 dosis

 

 

ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN CORTA

Sequedad y mal sabor de boca

BROMURO DE IPATROPIO

6-8

 

ATROVENT®

20 µg/puls, 300 dosis

 

 

 

INHALATOR INGELHEIM®

40 µg/cápsula, 60 dosis.

 

 

 

ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN LARGA

BROMURO DE TIOTROPIO

24 +

 

SPIRIVA® RESPIMAT®

2,5 µg/puls, 120 dosis

 

SPIRIVA® HANDIHALER®

18 µg/cápsula, 60 dosis

 

ACLIDINIO

12 +

 

 

 

 

 

 

BRETARIS® GENUAIR®

EKLIRA®, GENUAIR®

322 µg/inh, 60 dosis

 

GLICOPIRRONIO

24 +

 

 

 

 

 

 

 

SEEBRI® BREEZHALER®

ENUREV® BREEZHALER®

TOVANOR® BREEZHALER®

 

44 µg/cápsula, 30 dosis

 

B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA + ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN LARGA

Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio.

Sequedad y mal sabor de boca

INDACATEROL+ GLICOPIRRONIO

24 +

 

 

 

 

 

 

 

 

ULTIBRO® BREEZHALER®

XOTERNA® BREEZHALER®

ULUNAR® BREEZHALER®

 

85 µg + 44 µg/cápsula, 30 dosis

 

CORTICOIDES INHALADOS

Tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma

 

BECLOMETASONA

12 +

 

 

BECLO ASMA®, BECOTIDE®

50 µg/puls, 200 dosis

 

BECLO ASMA®, BECLOFORTE®

250 µg/puls, 200 dosis

 

 

BECLOMET® EASYHALER®

200 µg/puls, 200 dosis

 

BUDESONIDA

12 +

BUDESONIDA ALDO UNION®

50, 200 µg/puls, 200 dosis

 

PULMICORT®

100 y 200 µg/puls, 120 dosis

 

PULMICTAN®

50 µg/puls, 200 dosis

200 µg/puls, 100 dosis

 

OLFEX BUCAL EASY-BREATH®

50 y 200 µg/puls, 200 dosis

 

BUDESONIDA EASYHALER®

100 y 200 µg/puls, 200 dosis.

400 µg/puls, 100 dosis

 

MIFLONIDE®

200 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas

400 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas.

 

NOVOPULM NOVOLIZER®

200 µg/puls, 200 dosis.

 

PULMICORT TURBUHALER®

100 µg/puls, 200 dosis

200 y 400 µg/puls, 100 dosis

 

FLUTICASONA

12 +

 

FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INHALACOR®, TRIALONA®

50 Y 250 µg/puls, 120 dosis

 

 

FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INHALACOR®, TRIALONA® ACCUHALER

100 y 500 µg/puls, 60 dosis

 

CICLESONIDA

24

 

ALVESCO®

160 µg/puls, 60 dosis

 

 

MOMETASONA

24

 

ASMANEX® TWISTHALER

200 Y 400 µg/puls, 60 dosis

 

 

COMBINACIÓN DE B2 ADRENERGICOS Y CORTICOIDES

Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosimo, insomnio, tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma

 

FUORATO DE FLUTICASONA / VILANTEROL

24 +

 

 

RELVAR® ELLIPTA®

92/22 µg/puls,

30 dosis

 

FORMOTEROL/ BUDESONIDA

12 +

 

 

 

SYMBICORT®, RILAST® TURBUHALER®

4,5/80; 4,5/160; 9/320 µg/puls, 120 dosis.

 

DUORESP® SPIROMAX®

4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 dosis

 

BUFOMIX® EASYHALER®

4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 dosis

 

SALMETEROL/ FLUTICASONA

12 +

 

ANASMA®, INHALADUO®, SERETIDE®, BRISAIR®, PLUSVENT®

25/50, 25/125, 25/250 µg/puls, 120 dosis

 

ANASMA®, INHALADUO®, SERETIDE®, BRISAIR®, PLUSVENT® ACCUHALER®

50/100, 50/250; 50/500 µg/puls,

60 dosis.

FORMOTEROL/ BECLOMETASONA

12 +

 

FOSTER®, FORMODUAL®

6/100 µg/puls,

120 dosis

 

 

FOSTER®, NEXTHALER®

6/100 µg/puls,

120 dosis

 

 

El tratamiento debe de ser integral, progresivo y escalonado en función de los síntomas, el grado de obstrucción y la frecuencia de las agudizaciones.

 

 

INDICACION DE USO DE ANTIBIOTICOS EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC

Indicación de antibioticoterapia:

Cuando se presentan los tres criterios clásicos de Anthonisen

Aumento de la disnea

Aumento del volumen de esputo

Esputo purulento

Cuando se presentan uno o dos criterios, habría que individualizar, pero se aconseja si:

FEV1 < 50 %

Más de 4 agudizaciones/año

Edad mayor de 65-70 años

Presencia de fiebre

Los antibióticos no deben de usarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC

Los antibióticos no deben de utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana.

Los antibióticos deben de utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC moderada-grave, que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea y aumento del volumen del esputo)

 

PAUTAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EN LAS EXACERBACIONES DE LA EPOC:

 

Definición

 

Factores de riesgo más probables

 

Microorganismo de elección

 

Antibiótico

 

Alternativas del tratamiento

 

Duración

 

EPOC con FEV1 > 50% (leve o moderado)

 

Sin comorbilidad(1)

 

H. Influenza

S.pneumoniae

M catharralis

 

Amoxicilina- Ácido Clavulánico

 

Cefditorén

 

 

5-7 días

 

 

Con comorbilidad

 

H. Influenza

S.pneumoniae

Enterobacterias

 

Moxifloxacino

Levofloxacino

 

Amoxicilina- Ácido Clavulánico

 

 

5-7 días

 

 

EPOC con FEV1 < 50% (grave o muy grave)

 

Sin riesgo de infección por p. aeruginosa

H. Influenza

S.pneumoniae

Enterobacterias

Moxifloxacino

Levofloxacino

Amoxicilina- ácido Clavulánico

5-7 días

 

 

Con riesgo de infección por p. aeruginosa(2)

H. Influenza

S.pneumoniae

Enterobacterias

+ P. aeruginosa

Levofloxacino

Ciprofloxacino

Betalactámico activo frente a P. Aeruginosa(3)

10 días

Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)

 

1.- No requieren estudios microbiológicos complementarios

2.- Antes de iniciar tratamiento solicitar cultivo de esputo.

3.- Cefepima, ceftazidina, piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem

 

 

Tiempo, dosis y vía de administración más frecuentemente utilizadas en atención primaria para el tratamiento de la EPOC.

 

 

Amoxicilina – Acido Clavulánico

 

2000/125 mg vo 5 días

875/125 mg/8 h vo 7 días

1-2 g/200 mg/6-8 h iv 7-10 días

La administración con comida retrasa su absorción. Asociado a alopurinol puede producir exantema

Azitromicina

 

500 mg/día vo 3-5 días

 

 

Cefditoreno

 

400 mg/12 h vo 5-10 días

 

La biodisponibilidad aumenta al administrarlos con comida y disminuye si se administra con antiácidos.

Ciprofloxacino

 

750 mg/12 h vo ó 400 mg/8 h iv 10-14 días

 

La absorción intestinal disminuye si se administra con preparados que contengas Al, Fe, Mg, Zn o Ca o con sulcralfato.

Moxifloxacino

 

400 mg/24 h vo 5 días

 

La absorción intestinal disminuye si se administra con preparados que contengas Al, Fe, Mg, Zn o Ca o con sulcralfato.

Levofloxacino

 

500 mg/12-24 h vo ó iv (según riesgo o no de P. aeruginosa de 5-14 días

 

La absorción intestinal disminuye si se administra con preparados que contengas Al, Fe, Mg, Zn o Ca o con sulcralfato.

 

Claritromicina

500 mg/12 h via oral 6 días

 

    vo: vía oral; iv: Intravenosa,

Modificado DOCUMENTO CONSENSO SEPAR-SEQ-SEMERGEN-SEMES 2007 (Rev esp Quimioterap 2007; 20(1):93-105; Arch Bronconeumol 2008; 44(2): 100-8)

 

PRONOSTICO

 

El parámetro que mejor predice el pronóstico de la EPOC es la FEV1. Cuanto menor sea este peor es el pronóstico.

Las dos únicas medidas capaces de mejorar el pronóstico de la EPOC y aumentar su supervivencia son el abandono del tabaco y, cuando está indicada, la oxigenoterapia continua domiciliaria.

Los factores que empeoran el pronóstico de la EPOC son las siguientes:

FEV1

Persistencia del hábito tabáquico.

Índice de masa corporal.

Actividad física habitual.

Disnea.

Deterioro de la función pulmonar.

Atrapamiento aéreo.

Alteraciones gasométricas.

Hipertensión arterial pulmonar.

Exacerbaciones.

Ingresos hospitalarios.

Comorbilidad.

 

 

INDICACIÓN DE CONSULTA CON EL ESPECIALISTA DE REFERENCIA

Dudas en el diagnostico

Si no se dispone de espirómetro

Paciente con frecuentes exacerbaciones

Presencia de Cor pulmonales

Indicación de oxigenoterapia contínua domiciliaria

Enfermedad de sujetos jóvenes o con sospecha de défict de alfa 1 antitripsina.

Valoración de posibles tratamientos quirúrgicos o de ventilación mecánica no invasiva

Disnea desproporcionada en pacientes con enfermedad en grado moderado

Rápido deterioro clínico o de la función pulmonar

 

 

CRITERIOS DE DERIVACIÓN  HOSPITALARIA EN LA EPOC

 

Incremento acusado de la intensidad de los sintomas

EPOC grave ó estadio III

Aparición de signos de gravedad nuevos (p. ej., cianosis, edema periférico)

Fracaso terapéutico

 Cualquier gravedad de EPOC con comorbilidad asociada grave

Insuficiencia respiratoria  pO2 mayor de 60mmhg

Taquipnea mayor de 25-30 respiraciones por minuto

Uso de músculos accesorios

Cor pulmonar descompensado

Signos clínicos de encefalopatía hipercapnia

Disminución del nivel de consciencia o confusión

Fiebre mayor de 38,5

Exacerbaciones frecuentes en el año previo

Presencia de arritmias cardiacas de nueva aparición

Descartar otros diagnósticos (neumonía, neumotórax, insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar, etc.)

Apoyo domiciliario insuficiente.

 

 

BIBLIOGRAFÍA:

Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT 2007. . http://www.separ.es.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and prevention of COPD. Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015. http://www.goldcopd.org. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2015_Feb18.pdf

Lumbreras G. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).Grupo Sanidad y Edicciones SL. Madrid 2008.

SEQ, SEPAR, SEMES, SEMERGEN y SEMI. Tercer documento de consenso sobre el uso de antimicrobianos en la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Rev Esp Quimioterap 2007; 20(1): 93-105

Halm EA, Teirstein AS. Management of Community Acquired Pneumonia. N Eng J Med 2002; 347:2039-2045.

Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) - Guía Española de la EPOC (GesEPOC) Arch Bronconeumol. 2012; 48(Supl 1):2

Calle M et a. Arch Bronconeumol. 2010; 46(Supl 4):16-21.l

 

 

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