Para saber más en ASMA

Modificado en Marzo de 2015

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DIAGNOSTICO DEL ASMA

 

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, en la que intervienen células y mediadores.

Cursa con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo que puede ser reversible espontáneamente o con tratamiento.

 

CAUSA:

Factores de riesgo del asma

Genéticos y ambientales: Alérgenos, nutrición, embarazo, parto, lactancia, tabaco, contaminación,…

Factores desencadenantes:

Infecciones víricas, rinitis, sinusitis, alérgenos, tabacos, irritantes, ejercicio, fármacos, alimentos, aditivos.

 

PREGUNTAS CLAVES PARA EL DESPISTAJE DEL ASMA

¿Ha presentado alguna vez pitos en el pecho?

¿Ha tenido tos por las noches?

¿Ha tenido pitos o dificultad respiratoria después del ejercicio?

¿Ha tenido catarros que duran más de 10 días o le bajan al pecho?

¿Ha tenido tos, pitidos, dificultad para respirar en alguna época del año o al tener contacto con animales, o plantas, o en su puesto de trabajo?

¿Ha tomado algún inhalador que le aliviase los síntomas?

¿Tiene algún familiar con asma o alergias?

 

DIAGNOSTICO

Se plantea ante determinados síntomas y signos:

Sibilancias (predominio espiratorio)

Disnea (episódica y variable)

Tos seca

Opresión torácica.

Suele empeorar de madrugada y/o despertar.

El inicio de los síntomas suele ser debido a diferentes factores desencadenante

La tos puede ser de larga duración y presentarse como único síntoma en 1/3 de lo casos.

 

Y se confirma con pruebas de función respiratoria que demuestras la obstrucción reversible al flujo aéreo, o su variabilidad o hiperreactividad bronquial y con la ayuda de otras pruebas (óxido nítrico exhalado (FeNO), Eosinofilia en el esputo -.

 

 

Pruebas funcionales

Espirometría con PBD

Mide obstrucción y reversibilidad

Obstrucción FEV1/FVC ≤ 70%

Reversibilidad: PBD + si FEV1 post > 12 % y 200 ml, aunque si es negativa no excluye el diagnóstico

Test con corticoides sistémicos: Es positivo si tras 40 mg/24 h/prednisona oral o equivalentes, durante 2-3 semanas, el FEV1 o el PEF vuelven a la normalidad.

Medida del PEF

Mide la variabilidad del asma

Dos determinaciones del PEF (mañana y noche) en 14 días

Variabilidad = (PEFmax- PEFmin/ (PEFmax + PEFmin)/2) x 100

Si la variabilidad es superior al 20% en tres determinaciones durante una semana en registro de dos semanas se diagnóstica asma.

Test de provocación bronquial

Mide hiperreactividad bronquial

Test de la carrera libre en menores de 18 años

Test de provocación: En laboratorios de función pulmonar con histamina, metacolina o manitol

PBD: Prueba broncodilatadora; PEF1: Volumen espiratorio Forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

 

 

ALGORITMO DIAGNÓSTICO (VER PDF)

Sí Síntomas asmáticos

Algoritmo para el diagnóstico del asma

Modificada desde la Guía española para el manejo del asma. GEMA 2009

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA 2015

 

 

CLASIFICACIÓN DEL ASMA SEGÚN GRAVEDAD.

 

LEVE

PERSISTENTE LEVE

PERSISTENTE MODERADA

PERSISTENTE GRAVE

SÍNTOMAS DIURNOS

No (2 días o menos a la semana)

Más de 2 días a la semana

Síntomas a diario

Síntomas varias veces al día

MEDICACIÓN DE ALIVIO

No (2 días o menos por semana

Más de 2 días a la semana pero no seguidos

Todos los días

Varias veces al día

SÍNTOMAS NOCTURNOS

No más de 2 veces al mes

Más de 2 veces al mes

Más de 1 vez a la semana

Frecuentes

LIMITACIÓN DE LA ACTIVIDAD

Ninguna

Algo

Bastante

Mucha

FUNCIÓN PULMONAR (FEV1 O PEF% TEÓRICO

>80%

>80%

60-80%

≤60%

EXACERBACIONES

Ninguna

1 o ninguna al año

2 o más al año

2 o más al año

Útil para la evaluación inicial de los pacientes y decidir la estrategia de tratamiento inicial.

 

ESCALONES TERAPÉUTICOS

ESCALONES TERAPÉUTICOS
Escalones 1 2 3 4 5 6
Tratamiento de mantenimiento de elección   Glucocorticoide inhalado a dosis bajas Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + Agonista B2 adrenérgico acción larga Glucocorticoide inhalado a dosis medias + Agonista B2 adrenérgico acción larga Glucocorticoide inhalado a dosis altas + Agonista B2 adrenérgico acción larga Glucocorticoide inhalado a dosis altas + Agonista B2 adrenérgico acción larga + glucocorticoides orales
Tratamiento de mantenimiento. Otras opciones   Antileucotrieno Glucocorticoide inhalados a dosis medias Glucocorticoide inhalado a dosis bajas + Antileucotrieno Glucocorticoide inhalado a dosis medias + Antileucotrieno Añadir Antileucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab Añadir Antileucotrieno y/o Teofilina y/o Omalizumab
Tratamiento de mantenimiento. A demanda Agonista B2 adrenérgico acción corta Agonista B2 adrenérgico acción corta Agonista B2 adrenérgico acción corta Agonista B2 adrenérgico acción corta Agonista B2 adrenérgico acción corta Agonista B2 adrenérgico acción corta
  Educación, control ambiental, tratamiento de las comorbilidades
  Considerar inmunoterapia con alérgenos    

DOSIS Y PRESENTACIÓN DE LOS PRINCIPALES FÁRMACOS CON INDICACIÓN EN EL ASMA

 

 

FÁRMACO

PRESENTACIÓN

DOSIS/INTERVALO

DURACIÓN

SABA

SALBUTAMOL

ICP 100 µg/inh

200 µg/inh/ 4-6 h

3-6 h

TERBUTALINA

TH 500 µg/inh

500 µg/inh/ 4-6 h

3-6 h

SAMA

IPRATROPIO

ICP 20 µg/inh

40-80 µg/inh/ 6 H

4-8 h

LABA

SALMETEROL

ICP 25 µg/inh

AH 50 µg/inh

50 µg/ 12 h

12 h

FORMOTEROL

ICP 12 µg/inh

AH 4,5-9 µg/inh

AL 12 µg/inh

NL 12 µg/inh

4,5-9 µg/ 12 h

12 h

LABA + CI

SALMETEROL-FLUTICASONA

ICP 25S/125F, 25/250

AH 50/250, 50/500

50/250 ‑g/12 h

50/500 ‑g/12 h

12 h

FORMOTEROL-BUDESONIDA

TH 160B/4,5F, 320/9

SP 160/4,5, 320/9

4,5/160 ‑g/12 h

9/320 ‑g/12 h

12 h

FUROATO DE FLUTICASONA/ VILANTEROL

EL 92FF/22V µg

EL 184FF/22V µg

92-184/22 µg/ 24 h

24 h

FORMOTEROL/BECLOMETASONA

NH 6/100 µg/puls,

6/100 µg/ 12 h

12 h

FLUTICASONA PROPIONATO/ FORMOTEROL

ICP 250/10, 125/5, 50/5 µg/inh

250/10 µg/12 h

12 h

ANTILEUCOTRIENOS

MONTELUKAST

4,5 y 10 mg/v.o.

4-10mg/ 24 h

24 h

ZAFIRLUKAST

20 mg/v.o.

20 mg/ 12 h

12 h

CROMONAS

CROMOGLICATO DISÓDICO

20 mg/ capsula/inh

20 mg/ 6 h

6h

NEDOCROMILO SÓDICO

ICP 2 mg/inh

8-16 mg/día

6-12 h

METILXANTINAS

TEOFILINA

100-375 mg v.o.

100-600 mg/24 h

24 h

 

AH: Accuhaler® / AL: Aerolizer® / NL: Novolizer®  / HA: Handihaler® / ICP: Inhalador de cartucho presurizado / TH: Turbohaler®./ SP Spiromax® / EL Ellipta®/ NH Nexthaler®/

/ Inh: inhalación/ v.o.: vía oral / h: horas / µg: microgramos /mg: miligramos.

 

 

DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

 

DOSIS BAJA

(µg/día)

DOSIS MEDIA

(µg/día)

DOSIS ALTA

(µg/día)

BUDESONIDA

200-400

401-800

801-1600

FLUTICASONA

100-250

251-500

501-1000

BECLOMETASONA DIPROPIONATO

200-500

501-1000

1001-2000

BECLOMETASONA EXTRAFINA

100-200

201-400

401-800

CICLESONIDA

80-160

161-320

321-1300

MOMETASONA FUORATO

200-400

401-800

801-1200

 

 

 

 

 

 

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO EN EL ASMA 2015

MEDICACIONES

ACCIÓN Y USO

EFECTOS ADVERSOS

MEDICACIONES DE CONTROL

CORTICOESTEROIDES INHALADOS (ICS).

Son os antiinflamatorias más eficaces en el asma persistente.

Reducen los síntomas, aumentan la función pulmonar, mejoran la calidad de vida y reducen el riesgo de exacerbaciones o muerte relacionada con el asma. Difieren en su potencia pero la mayor parte del efecto beneficioso se observa a dosis bajas.

No suelen presentar efectos secundarios. Que pueden ser candidiasis orofaríngea y disfonía.

El uso de cámara de inhalación  y el enjuagar con agua y escupir después de la inhalación, reducen los efectos secundarios locales. Las dosis altas aumentan el riesgo de efectos secundarios sistémicos.

COMBINACIONES DE ICS Y

BRONCODILATADOR AGONISTA BETA 2 DE ACCIÓN PROLONGADA (ICS/LABA)

 

Cuando una dosis de ICS no logra alcanzar un buen control, la adición de un LABA mejora los síntomas y la función pulmonar y reduce las exacerbaciones, con mayor rapidez que el aumento de la dosis de ICS.

Se dispone de dos pautas de tratamiento:

ICS/LABA de mantenimiento con un SABA para el tratamiento sintomático, o bien combinación a dosis bajas de beclometasona o budesónida con formoterol para el mantenimiento y para el tratamiento sintomático.

El componente de LABA puede asociarse a taquicardia, cefalea o calambres.

Las recomendaciones indican que los LABA y los ICS son seguros cuando se emplean de manera combinada. El uso de LABA sin ICS en el asma se asocia a un aumento del riesgo de resultados adversos.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS

 

Fármacos inflamatorios. Se utilizan como opción de tratamiento de control, en especial en los niños. Uso en monoterapia: menos eficaces que las dosis bajas de ICS; Añadidos a ICS: menos eficaces que ICS/LABA

Pocos efectos secundarios excepto por la elevación de las pruebas de la función hepática con zileutón y zafirlukast.

CROMONAS

 

Papel muy limitado en el tratamiento a largo plazo. Efecto antiinflamatorio débil; son menos eficaces que las dosis bajas de ICS.

Los efectos secundarios son infrecuentes pero incluyen la tos con la inhalación y la molestia faríngea.

ANTI-IGE (OMALIZUMAB).

Para pacientes con asma alérgica persistente grave que no están controlados con un tratamiento

de dosis altas de ICS/LABA

Las reacciones en el lugar de inyección son frecuentes pero de carácter menor. La anafilaxis es muy poco frecuente

CORTICOSTEROIDES

SISTÉMICOS

 

El tratamiento de corta duración (5–7 días) de manera temprana en el tratamiento de las exacerbaciones agudas graves y los principales efectos se observan al cabo de 4–6 horas. Se prefiere el tratamiento con c. orales (OCS) que es igual de eficaz que el i.m. o i.v. para la prevención de las recaídas. Es necesaria una reducción gradual, si se han administrado durante más de 2 semanas. Puede ser necesario un tratamiento a largo plazo con OCS en algunos pacientes con asma grave

Uso a corto plazo: algunos efectos adversos, por ejemplo hiperglucemia, efectos secundarios gastrointestinales, alteraciones del estado de ánimo.

 

Uso a largo plazo: limitado por el riesgo de efectos adversos sistémicos importantes, por ejemplo cataratas, glaucoma, osteoporosis, supresión suprarrenal. Los pacientes deben ser evaluados respecto al riesgo de osteoporosis y se les debe tratar adecuadamente

MEDICACIONES SINTOMÁTICAS

 

 

BRONCODILATADORES AGONISTAS BETA 2 INHALADOS DE ACCIÓN CORTA (SABA)

 

Los SABA inhalados son los medicamentos de elección para un alivio rápido de los síntomas asmáticos y la broncoconstricción, incluidos los de las exacerbaciones agudas y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Los SABA deben utilizarse tan solo según las necesidades y con la menor dosis y frecuencia de uso necesarias

Es frecuente que los pacientes refieran temblor y taquicardia con el uso inicial de los SABA, pero generalmente aparece con rapidez una tolerancia a esos efectos. El uso excesivo o la mala respuesta indican un mal control del asma

ANTICOLINÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA

(SAMA)

 

Uso a largo plazo: ipratropio es una medicación menos eficaz que los SABA.

Uso a corto plazo en el asma aguda: ipratropio inhalado añadido a un SABA reduce el riesgo de ingreso hospitalario.

Sequedad de boca o sabor amargo.

Adaptado de www.ginasthma.org (http://www.ginasthma.org/local/uploads/files/GINA_Pocket_Spanish2014.pdf)

ASMA. FARMACOS Y SISTEMAS DE INHALACIÓN

 

 

FÁRMACO

DURACCIÓN DE LA ACCIÓN (H)

INHALADOR PRESURIZADO (MDI)

INHALADORES EN POLVO SECO (IPS)

EFECTOS  ADVERSOS

B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN CORTA (SAMA)

Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosismo, insomnio.

 

SALBUTAMOL

 

4-6

 

BUTO ASMA®; VENTOLIN®, SALBUTAMOL ALDO UNION EFG®, SALBUTAMOL SANDOZ EFG EFG®

100µg/puls 200dosis

 

VENTILASTIN NOVOLIZER®

100 µg/puls, 200 dosis

 

TERBUTALINA

 

4-6

 

 

TERBASMIN TURBOHALER®

500 µg/puls, 200 dosis

 

 

B2 ADRENÉRGICOS DE ACCIÓN LARGA

FORMOTEROL

12 +

BRONCORAL®, FORADIL®.

12 µg/puls,50 dosis

BRONCORAL® AEROLIZER®, FORADIL® AEROLIZER®, FORMOTEROL ALDO UNION EFG®, FORMOTEROL STADA EFG®,

9 µg/cápsula, 60 dosis

 

OXIS® TURBOHALER®

4,5 y 9 µg/cápsula, 60 dosis

 

SALMETEROL

12 +

BEGLAN®, BETAMICAN®, INASPIR®, SEREVENT®

25 µg/puls, 120 dosis

BEGLAN®, BETAMICAN®, INASPIR®, SEREVENT® ACCUHALER®

50 µg/puls, 60 dosis

 

 

ANTICOLINERGICOS DE ACCIÓN CORTA

Sequedad y mal sabor de boca

BROMURO DE IPATROPIO

6-8

ATROVENT®

20 µg/puls, 300 dosis

INHALATOR INGELHEIM®

40 µg/cápsula, 60 dosis.

 

 

CORTICOIDES INHALADOS

Tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma

 

BECLOMETASONA

12 +

 

BECLO ASMA®, BECOTIDE®

50 µg/puls, 200 dosis

BECLO ASMA®, BECLOFORTE®

250 µg/puls, 200 dosis

 

 

BECLOMET® EASYHALER®

200 µg/puls, 200 dosis

 

BUDESONIDA

12 +

BUDESONIDA ALDO UNION®

50, 200 µg/puls, 200 dosis

PULMICORT®

100 Y 200 µg/puls, 120 dosis

PULMICTAN®

50 µg/puls, 200 dosis

200 µg/puls, 100 dosis

OLFEX BUCAL EASY-BREATH®

50 y 200 µg/puls, 200 dosis

BUDESONIDA EASYHALER®

100 y 200 µg/puls, 200 dosis.

400 µg/puls, 200 dosis

MIFLONIDE®

200 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas

400 µg/cápsula, 60 y 120 cápsulas.

NOVOPULM NOVOLIZER®

200 µg/puls, 200 dosis.

PULMICORT TURBUHALER®

100 µg/puls, 200 dosis

200 y 400 µg/puls, 100 dosis

 

FLUTICASONA

12 +

FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INHALACOR®, TRIALONA®

50 Y 250 µg/puls, 120 dosis

FLIXOTIDE®, FLUSONAL®, INHALACOR®, TRIALONA® ACCUHALER

100 y 500 µg/puls, 60 dosis

 

CICLESONIDA

 

24

 

ALVESCO®

160 µg/puls, 60 dosis

 

 

 

MOMETASONA

 

24

 

ASMANEX®

200 Y 400 µg/puls, 60 dosis

 

 

 

COMBINACIÓN DE B2 ADRENERGICOS Y CORTICOIDES

Taquicardia, temblor, cefalea, hipopotasemia, nerviosimo, insomnio, tos, candidiasis orofaringea, aftas, disfonía, neumonía, cataratas, glaucoma

 

FUROATO DE FLUTICASONA / VILANTEROL

24 +

 

 

 

RELVAR® ELLIPTA®

92/22 Y 184/22 µg/puls,

30 dosis

 

 

FLUTICASONA PROPIONATO/ FORMOTEROL

12 +

FLUTIFORM®

50FP/5F 125/5 Y 250FP/10 µg/puls

120 dosis

 

FORMOTEROL/BUDESONIDA

12 +

 

 

SYMBICORT®, RILAST® TURBUHALER®

4,5/80; 4,5/160; 9/320 µg/puls, 120 dosis.

DUORESP® SPIROMAX®

4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 dosis

BUFOMIX® EASYHALER®

4,5/160; 9/320 µg/puls, 60 dosis

 

SALMETEROL/FLUTICASONA

12 +

ANASMA®, INHALADUO®, SERETIDE®, BRISAIR®, PLUSVENT®

25/50, 25/125, 25/250 µg/puls, 120 dosis

ANASMA®, INHALADUO®, SERETIDE®, BRISAIR®, PLUSVENT® ACCUHALER®

50/100, 50/250; 50/500 µg/puls,

60 dosis.

 

FORMOTEROL/BECLOMETASONA

12 +

FOSTER®, FORMODUAL®

6/100 µg/puls,

120 dosis

 

 

FOSTER®, NEXTHALER®

6/100 µg/puls,

120 dosis

 

 

           

 

 

CONTROL DEL PACIENTE ASMÁTICO

Al ser una Enfermedad variable, los pacientes deben de ser evaluados periódicamente para asegurar el control adecuado de la Enfermedad y ajuste del tratamiento, el control lo haremos mediante:

Visita de seguimiento

Controles espirométricos periódicos

 

CLASIFICACIÓN SEGÚN GRADOS DE CONTROL

 

BIEN CONTROLADA (TODOS LOS SIGUIENTES)

PARCIALMENTE CONTROLADA (CUALQUIERA DE ELLOS EN CUALQUIER SEMANA)

MAL CONTROLADA

SÍNTOMAS DIURNOS

Ninguno o ≤2 días a la semana

>2 días a la semana

Si ≥3 características de asma parcialmente controlada

LIMITACIÓN DE ACTIVIDADES

Ninguna

Cualquiera

SÍNTOMAS NOCTURNOS/ DESPERTAR

Ninguno

Cualquiera

MEDICACIÓN DE ALIVIO*

Ninguno o ≤2 días a la semana

>2 días a la semana

CUESTIONARIO VALIDADO

ACT

ACQ

 

 

>20

≤0,75

 

 

16-19

≥1,5

 

 

≤15

No aplicable

EXACERBACIONES

Ninguna

≥1 al año

≥1 en cualquier semana

Útil para el seguimiento de la enfermedad

(*) Broncodilatadores de corta duración. ACT Asthma Control Test; ACQ Asthma Control Questionnaire

 

 

 

ACT (ASTHMA CONTROL TEST)

 

1 En las 4 últimas semanas ¿cuánto tiempo le ha impedido su asma hacer todo lo que quería en el trabajo o en la casa?

Siempre

La mayoría del tiempo

Algo de tiempo

Un poco

Nunca

2 Durante las 4 últimas semanas ¿con qué frecuencia le ha faltado aire?

Más de 1 vez al día

1 vez al día

De 3-6 veces por semana

1-2 veces por semana

Nunca

3. Durante las 4 últimas semanas ¿con qué frecuencia sus síntomas del asma (pitos, tos, falta de aire o presión en el pecho) le han despertado por la noche o más temprano por la mañana? (Por semana)

4 noches o más

2-3 noches

1 noche

1-2 noches en las 4 semanas previas

Nunca

4. En las 4 últimas semanas ¿con qué frecuencia ha utilizado el inhalador de rescate?

3 o más veces

1 o 2 veces al día

2 o 3 veces por semana

1 vez o menos por semana

Nunca

5 ¿Cómo diría que ha estado controlada su asma durante las 4 últimas semanas?

Descontrolada

Mal controlada

Algo controlada

Bien controlada

Controlada

1 punto

2 puntos

3 puntos

4 puntos

5 puntos

Puntuación:

Buen control                             ≥ 20

Parcialmente controlado            16 – 19

Mal controlado                                     ≤15

 

 

 

CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

 

CLASIFICACION DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA

 

LEVE

MODERADA

GRAVE

RIESGO VITAL

DISNEA

Al andar. Puede estar tumbado

Sentado, al hablar

En reposo, al hablar

 

HABLA

Párrafos

Frases entrecortadas

Palabras

 

CONCIENCIA

Normal o algo agitado

Suele estar agitado

Algo disminuida o muy agitado

Disminuida, confuso, obnubilado

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Aumentada

Aumentada

>25 rpm

 

MUSCULOS ACCESORIOS

Normal

Suele aparecer (intercostales, ECM)

Habitual, todos. Aleteo nasal

Movimiento paradójico

SIBILANCIAS

Espiratorias

Inspiratorias y expiratorias abundantes

Inspiratorias y expiratorias abundantes y fuertes o hipofonesis importante

Silencio auscultatorio

FRECUENCIA CARDIACA

<100 lpm

100-120

>120

Bradicardia

PEF (ANTES DE BD)

>70-80% o >300 ml

50-70% o >150-300 ml

33-50% o <150 ml

<33%

SaO2 basal

>95%

92-95%

<92%

<90%

USO DE B2 AGONISTA DE RESCATE

Incrementado pero con respuesta

Incrementado pero con respuesta

Incrementado o abusivo sin respuesta

Abusivo sin respuesta

 

TRATAMIENTO DE LA EXACERBACIÓN ASMÁTICA (VER PDF)

                                                                                                    

BIBLIOGRAFIA

Guía española para el manejo del Asma (GEMA) 2009. http://www.gemasma.com/

Documento de Consenso sobre Asma Bronquial en Andalucía. http://www.neumosur.net/files/consenso_ASMA.pdf

GINA. Global Initiative for Asthma. http://www.ginasthma.org/

Alonso R, Quintano JA, Vázquez J. Guía rápida para el manejo del asma (Semergen)

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