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INTRODUCCIÓN

En el momento actual el control de la dislipemia es uno de los objetivos prioritarios del control del riesgo cardiovascular en nuestra actividad clínica diaria.

Por ello, es muy importante la detección de las personas con un alto riesgo de presentar una ECV, para ello utilizamos las tablas de proyecto Systematic Coronary Risk Evaluaction (SCORE)

El proyecto SCORE estima el riesgo de presentar un episodio cardiovascular mortal a lo largo de 10 años, teniendo en cuenta la edad, el sexo, el tabaco, la presión arterial sistólica y el colesterol total.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de las alteraciones del metabolismo de lípidos:

La hiperlipemia es una alteración del metabolismo lipídico, con cifras elevadas de colesterol y/o triglicéridos en relación con los valores normales de la población.

Clasificaciones de los valores de lípidos plasmáticos según el Adult Treatment Panel III:

Colesterol total (mg/dl)
< 200
200-239
> 240
Deseable
Límite alto
Alto
Colesterol-LDL (mg/dl)
< 100
100-129
130-159
160-189
190
Óptimo
Normal
Límite alto
Alto
Muy alto
Colesterol-HDL (mg/dl)
< 40
> 60
Bajo
Alto
Triglicéridos (mg /dl)
< 150
150-189
200-499
> 500
Normal
Normal alto
Alto
Muy alto

Control y seguimiento

Se recomienda estimar el RCV de los 20 años, en los varones antes de los 35 años y en las mujeres antes de los 45 años en presencia de:

  • Diabetes mellitus
  • Historia familiar de enfermedad cardiovascular antes de los 50 años en varones o de los 60 años en mujeres.
  • Historia familiar de hiperlipemias familiares
  • Presencia de múltiples factores de riesgo cardiovascular.

Para posteriormente realizar un cálculo cada 5 años según el programa de actividades promoción y prevención de la salud (PAPPS) de la Semfyc.

Este perfil lipídico deberá englobar:

  • Colesterol total, triglicéridos, colesterol-HDL y colesterol-LDL
  • El colesterol-LDL se calcula según la Fórmula de Friedewald:
    Colesterol LDL = Colesterol total – (colesterol-Hdl + (Triglicéridos / 5))
  • Esta fórmula es inexacta para cifras de triglicéridos mayor de 350 mg/dl

El Colesterol–LDL es el principal factor de riesgo aterogénico y objetivo terapéutico. Corresponde a un mayor nivel de riesgo cardiovascular a unos niveles séricos altos de colesterol-LDL

La estrecha asociación entre triglicéridos elevados, el colesterol-LDL elevado y el colesterol-HDL bajo es lo que ha venido a llamarse la triada lipídica.

Esta está presente con bastante frecuente en personas con enfermedad coronaria prematura de ahí, su denominación de dislipemia aterógenica, suele acompañarse de obesidad, de insulinoresistencia, sedentarismo, y es frecuente en diabéticos de tipo 2.

El síndrome metabólico hace referencia a un conjunto de factores aterógenos que incluyen dislipemia, hipertensión, hiperglucemia y la presencia de marcadores de riesgo protrombóticos e inflamatorias. El síndrome representa las complicaciones metabólicas de la obesidad abdominal, y la resistencia a la insulina tiene un papel fundamental.

Si tenemos en cuenta los criterios del National Cholesterol Education Program (NCEP ATP) necesitaremos al menos de tres de los siguientes datos para filiar el síndrome:

  • Glucemia en ayunas elevada, > 100 mg/dl (5,5, mmol/l)
  • Trigliceridos elevados, > 150 mg/dl (1,69 mmol/l).
  • Colesterol-HDL bajo, < 40 mg/dl (<1,04 mmol/l) en hombres y < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) en mujeres
  • Tensión arterial alta, > ó = 130/85 mmHg
  • Obesidad, circunferencia de cintura >102 cm en hombre y > 88 cm en mujeres.

TRATAMIENTO

Objetivos terapéuticos

Si tenemos en cuenta el riesgo cardiovascular los objetivos terapéuticos serían los siguientes:

Colesterol-LDL (dependen del riesgo cardiovascular global):
Riesgo alto de enfermedad cardiovascular:
Riesgo intermedio de enfermedad cardiovascular:
Riesgo bajo de enfermedad cardiovascular:
< 100 mg/dl (< 2,59 mmol/l)
< 130 mg/dl (< 3,37 mmol/l)
< 160 mg/dl (< 4,14 mmol/l)
Colesterol-HDL (mg/dl)
Hombres:
Mujeres
> 40 mg/dl (> 1,02 mmol/l)
> 50 mg/dl (> 1,28 mmol/l)
Triglicéridos en ayunas:
< 150 mg/dl (< 1,69 mmol/l)
Se considera que cifras superiores a 200 mg/dl (2,3 mmol/l) aumentan el riesgo coronario y que cifras superiores a 1000 mg/dl (11,3 mmol/l) conllevan riesgo de pancreatitis aguda

El tratamiento de la hiperlipemia se basa en la interacción entre modificaciones en el estilo de vida y la utilización de fármacos según los riesgos del paciente

Modificación del estilo de vida

Se basa en utilización de una dieta cardiosaludable asociada a un aumento de la actividad física y en el abandono del hábito de fumar.

Dieta cardiosaludable:

Los pacientes deberán:

  • Comer al menos tres raciones de verdura y fruta todos los días.
  • Comer cereales, especialmente productos integrales, patatas hervidas y legumbres.
  • Comer pescado al menos dos veces a la semana, con preferencia de pescado azul graso (salmón, atún,…).
  • Tomar leche y productos lácteos desnatados.
  • Reducir el consumo de carne de vacuno. Se deberá preferir pollo o pavo.
  • Limitar la ingesta de azúcar
  • Preferir el consumo de aceite de oliva.
  • Limite el consumo de alcohol a dos vasos de vino diarios.
Actividad física.

La actividad física, realizada de manera regular y de intensidad moderada, ayuda a mejorar las concentraciones séricas de lípidos y los factores de riesgo cardiovascular.

Tras consultar con el médico, que deberá de valorar sus enfermedades, realice el ejercicio aumentando su intensidad de manera progresiva y gradual, utilizando el pulso como indicador de la intensidad del ejercicio.

La persona no acostumbrada al ejercicio deberá ir aumentado la actividad, 5 minutos más cada semana, partiendo de 10 minutos la primera semana, hasta alcanzar 30 minutos en la cuarta semana de ejercicio. El pulso deberá mantenerse entre el 50% y el 75% de la frecuencia máxima cardiaca que se calcula restando de 220 la edad en años del paciente.

Se deberá realizar 30 minutos de ejercicio de moderada intensidad todos los días de la semana. Deberán realizarse en tandas de 10 minutos.

Ejemplos de ejercicio moderado (A):

  • Caminar 3 kilómetros en 30 minutos.
  • Subir y bajar escaleras durante 15 minutos
  • Recorrer 8 km en bicicleta en 30 minutos
  • Correr 2,5 kilómetros en 15 minutos
  • Deporte de equipo durante 15 minutos
  • Nadar durante 20 minutos.

Controle si aparecen síntomas de esfuerzo excesivo en el ejercicio

  • Incapacidad de conversar durante el ejercicio
  • Dificultad para seguir el ritmo
  • Sensación de mareo o nausea tras el ejercicio
  • Fatiga crónica
  • Insomnio
  • Dolor o molestias en las articulaciones.
Abstinencia de fumar.

Tratamiento farmacológico

Hemos de tener en cuenta que a mayor riesgo, valorado desde la perspectiva del riesgo cardiovascular, es mayor el beneficio de la intervención.

La reducción de un 10% de las cifras de colesterol se acompaña de una disminución durante 5 años del 25% del riesgo cardiopatía isquémica.

La reducción de un 40 mg/dl de colesterol de las LDL (C-LDL) se acompaña de una disminución del 20% del riesgo de complicaciones coronarias (estas cifras dependen del riesgo inicial y de la edad de los pacientes).

Fármacos

Estatinas

Función: Inhibidores de la hidroxi-3 metil glutamil –coa –redutasa.

Es el tratamiento de elección, mejora el perfil lípido al reducir la concentración plasmática del colesterol-LDL, mejorando el pronóstico cardiovascular coronario de los pacientes.

Reducción C-LDL (%) 20-25 26-30 31-35 36-40 41-50 51-55
Dosis diaria de estatina (mg)
Atorvastatina 10 20 40 80
Simvastatina 10 20 40 80
Lovastatina 10 20 40 80
Pravastatina 10 20 40
Fluvastatina 20 40 80
Rosuvastatina 5 10 20,40
Modificada de Mahley RW, Bersot TP. En: Bruton LL (Ed.). Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. Mc Graw Hill, New York 2005;11:933-966.

Con dosis elevadas pueden lograr la regresión de la aterotrombosis con una buena tolerabilidad.

Efectos adversos

  • Todas las estatinas son bien toleradas.
  • Como efectos secundarios poco frecuente se incluye, las molestias gastrointestinales, fatiga, dolores musculares, dolor articular y elevación de las encimas hepáticas.
  • En raras ocasiones, rabdomiolisis (1 caso cada 10000 pacientes).

Interacciones con:

  • Digoxina, warfarina, bloqueadores de los conductos de calcio, sildenafilo, ciclosporina.

En ocasiones se utiliza tratamiento combinado con otros fármacos obteniendo las siguientes reducciones de las concentraciones plasmáticas de lípidos.

Estatina + ezetimida Estatina + fenofibrato Estatina + niacina
Cambio frente al valor de referencia (%)
C-LDL Disminución 55-60 % Disminución 40-45 % Disminución 45-50 %
Triglicéridos Disminución 30-35 % Disminución 50-55 % Disminución 45-50 %
C-HDL Aumento 10-15 % Aumento 15-20 % Aumento 30-35 %

Ezetimiba

Es un inhibidor selectivo de la absorción de colesterol. Pueden combinarse con las estatinas la eficacia de la combinación produjo una combinación dependiente de la dosis de las C-LDL del orden al 44% a un 61% y de los triglicéridos de un 19 a un 35 %.

La adición de ezetimina a la estatina consiguió que el 72 % de los sujetos alcanzaran el objetivo terapéutico.
El estudio ENHANCE ha demostrado que los efectos secundarios y la seguridad fueron similares en la rama de la simvastatina que en la simvastatina mas ezetimiba.
El perfil de seguridad de la combinación de ambos medicamentos es semejante al de las simvastatina en monoterapia.

Inhibidores de la absorción de los ácidos biliares. Resinas

Interrumpen la recirculación enterohepática de las sales biliares, aumentando su eliminación de estos por las heces, disminuyendo los depósitos de colesterol hepáticos. Pueden ser usados complementariamente a las estatinas para aumentar su efecto.

Efectos secundarios:

  • Flatulencia, dispepsia, estreñimiento.
  • Se deben tomar 30 minutos antes de las comidas y 1 hora antes de tomar tiroxina, digoxina, dieréticos tiazídicos y furosemida.

Contraindicados en:

  • Disbetalipoproteimias y triglicéridos > 400 mg/dl

Reductores preferentes de triglicéridos

  • Acido nicotínico/ Niacina
    Disminuye rápidamente los acidos grasos libres y los triglicéridos.
    Reducen los triglicéridos de un 20% a un 50%. Reducen el C-LDL de un 5% a un 25%.
    Aumentan el C-HDL en un 15% a 35%
    Es el único fármaco hipolipemiante de la lipoproteína a.

    Efectos secundarios:
    Eritema (se reduce con dosis de AAS de 100 mg al día), prurito sequedad de piel, acantosis nigrans y aumentos de glucosa y ácido úrico.

    Contraindicadas en:
    Enfermedad hepática crónica, hiperuricemia/gota, diabetes mellitus, ulcera péptica.
  • Fibratos
    Muy eficaces en el tratamiento de la disbetalipoproteinemia familiar, y por aumentar la oxidación de los ácidos grasos son útiles en el síndrome metabólico
    Incrementan el C-HDL en un 5 a 15 %. Pueden aumentar el C-LDL.
    Reducen los triglicéridos hasta un 50 %

    Los fibratos son bien tolerados, pero tienen una limitada evidencia en el tratamiento de la prevención primaria como secundaria de la enfermedad cardiovascular en relación a las estatinas.

    Contraindicados en:
    Enfermedad renal y hepática grave
  • Ácidos grasos omega 3
    Reducen los triglicéridos séricos mediante la supresión de lipogénesis hepática y la oxidación de los ácidos grasos en el hígado y en el músculo.
    Las pautas NCEP ATP III recomiendan los ácidos omega 3 como complemento o alternativa a los fibratos y el ácido nicitínico para reducir los triglicéridos.
    De 2 a 4 gramos/ día reducen los triglicéridos en un 28 a 45 % y aumentan el colesterol en un 5% a 13%.

    Efectos secundarios:
    Dispepsia y gusto a pescado.

PÁGINAS WEB DE UTILIDAD

  1. www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm
  2. www.escardio.org/initiatives/prevention
  3. www.hp2010.nhlbihin.net/atpiii/riskclac.htm

BIBLIOGRAFÍA

  1. Clinical Guidilineson the Identificaction, Evaluation, and Treatment of overweight and Obesity in Adults: The Evidence Report. Bethesda, MD: National Heart Lung, and Blood Institute (NHLBI); 1998. NIH publication 98-4083.
  2. Conroy RM, Pyöräla K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003; 24:987-1003.
  3. Mahley RW, Bersot TP. En: Bruton LL (Ed.). Goodman and Gilman’s. The pharmacological basis of therapeutics. Mc Graw Hill, New York 2005;11:933-966.
  4. Kastelein J, Akdim F, Stroes E et al. Simvastatin with o without ezetimibe in familiar hypercholesterolemia. New Engl J Med 2008; 358:1431-1443.
  5. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary Of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Jama 2001, 285:2486-2497

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