PARA SABER MÁS EN DIABETES MELLITUS TIPO 2

Modificado en Abril de 2015

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La diabetes mellitus es la alteración que se produce en el metabolismo de los hidratos de carbono, por la que los niveles séricos de la glucosa plasmática se encuentran elevados, dando lugar a múltiples complicaciones metabólicas que se producen en el paciente a corto, medio y largo plazo.

La prevalencia de la diabetes tipo 2 está incrementado de manera alarmante y en el momento actual afecta a un 7-10% de la población adulta. Además lidera las causas de ceguera, enfermedad renal, amputaciones y el incremento de mortalidad provocado por causas cardiovasculares.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos de las alteraciones del metabolismo glucémico

DIABETES
  • Síntomas clásicos* y glucemia al azar > ó = 200 mg/dl
  • Glucemia basal > ó = 126 mg/dl (2 determinaciones
  • Glucemia a las 2 horas de Test de tolerancia oral a glucosa > ó igual a 200 mg/dl
GLUCEMIA BASAL ALTERADA (GBA)
  • Glucemia basal: 110-125 mg(dl (OMS 1999)
  • Glucemia basal: 100-125 mg/dl (ADA 2006)
INTOLERANTE A LA GLUCOSA (ITG)
  • Glucemia 140-199 mg/dl (a las 2 horas de TTOG con 75 gramos)

(*) Síntomas clásicos de diabetes: poliuria, polidipsia o pérdida de peso

Para el diagnóstico el método de elección sería el test de tolerancia oral de glucosa (TTOG) ó de sobrecarga oral de glucosa (SOG). Solo estaría indicada en los casos de discrepancia entre la glucemia basal (100-125 mg/dl) y la HbA1c (> 6%). Esto ahorraría el 80% de las TTOG.

Método:

No se debe realizar en caso de:

FISIOPATOLOGÍA

Deterioro funcional progresivo de la célula beta pancreática en la enfermedad diabética.

Deterioro funcional progresivo

 

TRATAMIENTO

Nuevo consenso de tratamiento de la Hiperglucemia de la ADA-EASD 2015

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS ORALES (I)

FÁRMACOS

RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

VENTAJAS

DESVENTAJAS

CONTRAINDICACIONES

METFORMINA

NO

No aumenta el peso

Mejora marcadores de riesgo cardiovascular, entre ellos, el perfil lipídico.

Disminución de la mortalidad y de las complicaciones macrovasculares en obesos

Efectos adversos digestivos (GI) (titular dosis)

Acidosis Láctica

Interfiere la absorción de la vitamina B12

Insuficiencia renal (IR) si el FG < 30 ml/min

Insuficiencia cardiaca severa

Insuficiencia hepática (IH)

Insuficiencia respiratoria

Alcoholismo

Contrastes iodados

SULFONILUREAS

Glibenclamida (Diaben, Euglucon)

SIGNIFICATIVA

Glicacida (Diamicron)

MODERADA/MINIMO

Glimeperidina (Amaryl)

MODERADO

Disminución de las complicaciones microvasculares

Aumento de peso

 

IR grave (FG< 30 ml/min)

IH grave

Alergia a sulfamidas

GLINIDAS

REPAGLINIDA (Novonorm, Prandin)

MODERADO

Utilizables IR leve-moderada

Aumento de peso

No asociar repaglinida con Genfibrocilo

IH grave

TIAZOLIDINDIONAS

(Pioglitazona)

NO

Util en IR moderada

Mejora el perfil lipídico y otros marcadores de RCV

Control glucémico duradero (Frente metformina o sulfonilureas)

Aumento de peso.

Edemas e incremento de IC

Aumento de fracturas

Se necesitan 6-12 s para máximo efecto

Insuficiencia Cardiaca (IC)

IH

INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS

NO

Sin aumento de peso

Disminución de la mortalidad y complicaciones cardiovasculares

Efectos adversos gastrointestinales

Baja eficacia sin dieta.

La hipoglucemia tratar con glucosa pura

IR

Miglitol si el FG <60

Acarbosa si el FG <30

IH grave

Enfermedad intestinal crónica

INHIBIDORES DE LA DPP-4

NO

 

 

IR según fármaco

Vidagliptina: IH o GOT o GPT 3 x de lo normal

GLIFLOZINAS (SGLT2)

NO

Disminución de peso

Disminución de la presión arterial

Hipoglucemia si se asocia a sulfonilurea o insulina

Vulvovaginitis, balanitis, infección urinaria

Dapagliflozina. En IH grave se recomienda usar una dosis inicio de 5 mg

Empagliflozina. No recomendada en IH

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS NO ORAL

AGONISTAS DE LA GLP-1

NO

Disminución de peso

Disminución de la presión arterial

Mejora de los lípidos

Efectos adversos digestivos

Pancreatitis ocasional

No indicada monoterapia

Se puede asociar a algunas insulina las diarias

IR Grave si FG <30

Enfermedad GI grave

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS ORALES (II)

FÁRMACOS

RIESGO DE HIPOGLUCEMIA

DESCENSO DE LA GLUCOSA POSTPRANDIAL

DESCENSO DE LA GLUCOSA EN AYUNAS

BENEFICIO HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO

METFORMINA

NO

LEVE

MODERADO

LEVE

SULFONILUREAS

Glibenclamida (Diaben, Euglucon)

SIGNIFICATIVA

Glicacida (Diamicron)

MODERADA/MINIMO

Glimeperidina (Amaryl)

MODERADO

MODERADO

MODERADO

NEUTRO

GLINIDAS

REPAGLINIDA (Novonorm, Prandin)

MODERADO

MODERADO

LEVE

NEUTRO

TIAZOLIDINDIONAS

(Pioglitazona)

NO

LEVE

MODERADO

MODERADO

INHIBIDORES DE LAS ALFA-GLUCOSIDASAS

NO

MODERADO

NEUTRO

NEUTRO

INHIBIDORES DE LA DPP-4

NO

MODERADO

LEVE

NEUTRO

GLIFLOZINAS (SGLT2)

NO

MODERADO

MODERADO

NEUTRO

CARACTERÍSTICAS DE LOS PRINCIPALES ANTIDIABÉTICOS NO ORAL

AGONISTAS DE LA GLP-1

NO

MODERADO A MARCADO

LEVE

LEVE

ANTIDIABÉTICOS E INSUFICIENCIA RENAL

Fármacos para el tratamiento de la diabetes y su utilización en la insuficiencia renal (Según Grado de insuficiencia renal con Filtrado Glomerular (FG) (ml/min/1,73 m2)

 

Filtrado Glomerular (FG) (ml/min/1,73 m2)

Hemodiálisis

Grupo y fármacos

Leve

(>60)

Moderada

(30-60)

Grave

(<30)

BIGUANIDAS (a)

 

METFORMINA

(Dianben®)

 

 

 

SULFONILUREAS (b)

 

GLIBENCLAMIDA

(Daonil®, Euglucon®)

 

Con precaución

 

 

 

GLICAZIDA

(Diamicron®)

 

Con precaución

 

 

 

GLIMEPIRIDINA

(Amaryl®,, Roname® )

 

Ajuste de dosis

 

 

 

GLIPIZIDA

(Minodiab®)

Reducción del 50% de dosis si el FG ≤ 50 ml/m2

 

 

 

GLINIDAS

 

REPAGLINIDINA

(Novonorm®,, Prandin®)

Hasta 40 ml/m2

Hasta 20 ml/m2

Experiencia limitada

GLITAZONAS (TIAZOLINDIONAS) (c)

 

PIOGLITAZONA

(Actos®)

 

 

 

Con precaución

INHIBIDORES DE LA DPP4

 

LINAGLIPTINA

(Trajenta®)

 

 

 

Con precaución

 

SAXAGLIPTINA

(Onglyza®)

 

Dosis: 2,5 mg/día

Precaución: Reducción dosis 2,5 mg/día

 

 

SITAGLIPTINA

(Januvia®,, Tesavel®; Xelevia®)

Hasta FG de 50 ml/m2

Reducción de dosis 50 mg/día

Reducción de dosis 25 mg/día

Reducción de dosis 25 mg/día

 

VIlDAGLIPTINA

(Galvus®,, Jalra®; Icandra®)

Hasta FG de 50 ml/m2

Reducción de dosis 50 mg/día

Con precaución

INHIBIDORES DE LAS GLUCOSIDASAS

 

ACARBOSA

(Glucobay®, Glumida®)

 

 

 

 

 

MIGLITOL

(Diastabol®, Plumarol®)

 

 

 

 

AGONISTAS GLP-1

 

EXENATIDE

(Byetta®, Bydureon®)

Hasta FG de 50 ml/m2

Evitar con Bidureon

 

 

 

LIRAGLUTIDA

(Victoza®)

 

 

 

 

 

LIXISENATIDA

(Lyxumia®)

Hasta FG de 50 ml/m2

Con precaución

 

 

INHIBIDORES DE  LA SGLT-2

 

DAPAGLITOZINA

(Forxiga®)

EMPAGLIFLOZINA

(Jardiance®)

 

Empagliflozina: No Iniciar tratamiento. Suspender si <45 ml/min (ficha técnica)

 

 

INSULINA

 

INSULINA

 

 

 

 

 

                   

      Permitidos.           Precaución.           Contraindicado

a.- Evitar en condiciones que incrementen el riesgo de acidosis láctica.

b.- Dosis conservadora para evitar hipoglucemia.

c.- Riesgo de retención de agua y sodio

 

Algoritmo de tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 de la GEDAPS 2009

 

El objetivo de A1c <7% (o <53 mmol/mol) se debe individualizar en cada paciente.

* En algunos casos se puede optar por añadir insulina basal en el segundo escalón. Ocasionalmente, como alternativa a la insulinización, puede utilizarse un agonista de GLP1 en asociación con metformina y/o sulfonilurea si IMC>35 kg/m2

Adaptado de www.redgedaps.org. Algoritmo de tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 GEDAPS 2009

En el momento actual disponemos de seis grupos de fármacos orales con efecto hipoglucemiante que poseen los siguientes efectos fisiológicos:

De todos ellos el fármaco inicial de elección en la diabetes tipo 2 es la Metformina, que es una biguanida. Su principal mecanismo de acción es la disminución de la neoglucogénesis hepática, aunque también mejora la captación de glucosa por parte del tejido muscular.

Es un antidiabético potente (disminuye la HbA1c 1,5-2%), sin riesgo de hipoglucemias en monoterapia, reduce ligeramente el peso y mejora el perfil lipídico.

Las mayores limitaciones para su uso son los efectos secundarios: especialmente la diarrea (30%) suele remitir al reducir la dosis, y la acidosis láctica (0,01-0,067 casos por 1.000 pacientes) que obliga a respetar las contraindicaciones: insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria, I. cardíaca, cirrosis con I. hepática, embarazo y lactancia.

En el caso de síntomas o signos catabólicos:

Se iniciará el tratamiento con Insulina.

Otros objetivos terapéuticos de la diabetes tipo 2

Control metabólico  
Hemoglobina glicosilada (% HbA1c) < 7%
Glucemia preprandial (mg/dl) 70-130 mg/dl
Glucemia posprandial (mg/dl) < 180 mg/dl

Conceptos clave:

Control lipídico  
LDL < 100 mg/dl (< 70 si ECV)
Triglicéridos < 150 mg/dl
HDL > 40 mg/dl
Control de la presión arterial

< 140/90 mm Hg

En la población de edad ≥18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg. (JNC 8. Opinión de expertos - Grado E).       

< 120/75 mm Hg (si nefropatía)

En la población de ≥18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento antihipertensivo si PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg y tratar hasta conseguir un valor de PAS < 140 mmHg y de PAD < 90 mmHg. (JNC 8. Opinión de expertos - Grado E).

 

En los pacientes con proteinuria (> 3 g/ 24 horas), un análisis a posteriori del estudio MDRD indicó beneficio con el tratamiento hasta una cifra meta más baja (<130/80 mm Hg) en términos de los eventos renales solamente

   
Prohibición de fumar
Pérdida de peso IMC < 25 Kg/m2
Ejercicio físico aeróbico regular Mínimo 4 veces a la semana
Cintura abdominal (cm) < 94 V; < 80 M
Antiagregantes (AAS) > 30 años
 

Haga clic para ver el apunte

La dosis óptima de AAS es de 75-150 mg diarios, con una dosis de inicio de 150-300 mg que se administrará en caso de necesidad de efecto inmediato.

Antitrombotic Trialists Collaboration. Collaborative metaanalisys of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ.2002;324:71-85.

En pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular, el copridogrel ofrece una mayor protección que el AAS frente a eventos adversos serios (reinfarto, AVC, isquemia o muerte por causa vascular).

Hirsh J, Bhatt DL. Comparative benefits of clopidogrel and aspirin in high-risk patient populations: lessons from CAPRIE and CURE studies. Arch Intern Med. 2004:164:2106-610.

Las complicaciones vasculares son un problema importante en los pacientes diabéticos. Los aumentos de HbA1C se han asociado con mayor riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía (DCCT, 1993). Por tanto, la reducción de los niveles de HbA1C es actualmente uno de los objetivos primarios del tratamiento de la diabetes.

El estudio UKPDS demostró que la Diabetes Tipo 2 es una enfermedad progresiva, y que la disminución de HbA1C en 0,9% puntos reducía significativamente el riesgo de algunas complicaciones de la diabetes.

Las reducciones en el riesgo relativo fueron:

El riesgo relativo de infarto de miocardio disminuyó en un 16%.

Estos resultados se obtuvieron en el punto medio de 11 años del estudio.

Prevención/retraso de desarrollo de la diabetes tipo 2

La ADA del 2008 incorpora para pacientes que están en situaciones de muy alto riesgo de desarrollar diabetes (combinación de intolerancia a la glucosa y glucemia basal alterada más otro factor de riesgo) y que sean obesos y menores de 60 años consejos sobre estilos de vida y metformina. Nivel de evidencia E (6)

CONTROL DE LA ENFERMEDAD DIABÉTICA

Inicial

Cada 2 meses con insulina y cada 3 meses con Antidiabéticos orales

Peso, síntomas de hipoglucemia, glucemia, consejo higiénico-dietético y valoración del tratamiento farmacológico.

Cada 6 meses

Determinación de la HbA1c.

Una vez al año

Valorar presencia de Neuropatía, Enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía), enfermedad macrovascular (ACV, coronariopatía, enfermedad vascular periférica).

Peso, Tensión arterial, auscultación cardiaca, pulsos periféricos extremidades inferiores, sensibilidad táctil con monofilamento, examen de los pies.

Analítica con Colesterol, triglicéridos, creatinina, orina y microalbuminuria.

Cada 2 años

Fondo de ojo. Electrocardiograma.

 

Bibliografía

AACE/ACE Consensus Panel on Type 2 Diabetes Mellitus: An Algorithm for Glycemic Control. Endocr Pract 2009; 15 (6): 541-558.

Adaptado de Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149.

Alberti KG, Zimmer PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultations. Diabet Med 1998; 15: 539-53.

American Diabetes Asociation. Standart of medical care in diabetes 2007. Diabetes Care 2007; 30 (suppl.1): S4-S41.

Documento de Consenso. Recomendaciones para el tratamiento fármacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Av Diabetol 2010;26:331-8

Ficha de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) www.ema.europe.eu. Ficha de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios

Ficha tècnica del producto. Agencia Española de Medicamentos y productos Sanitarios

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR; American Diabetes Association (ADA); European Association for the Study of Diabetes (EASD). Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care June 2012 35:1364-1379.

Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, Diamant M, Ferrannini E, Nauck M, Peters AL, Tsapas A, Wender R, Matthews DR. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach: Update to a Position Statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140-149.

Lebovitz H. Insulin secretagogues: Old and new. Diabetes Rev. 1999; 7(3): 135-153.

Mata M, Cos FX, Morros M, et al. Abordatge de la diabetis mellitus tipus 2[En línia] Barcelona: Institut Català de la Salut, 2010. Guies de pràctica clínica, núm. 15. (Link externo)

Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la diabetes mellitus tipus 2. http://catsalut.gencat.cat/web/.content/minisite/catsalut/proveidors_professionals/medicaments_farmacia/phf_apc/protocols/diabetis_mellitus_tipus2/pauta_diabetis_01.pdf

Posología de antidiabéticos en enfermedad renal crónica. Publicado: diciembre 10, 2014 (https://epanoramix.wordpress.com/2014/12/10/posologia-de-antidiabeticos-en-enfermedad-renal-cronica/)

Procedimientos clínicos en atención primaria. Índices de cobertura e criterios mínimos de calidade. Santiago de Compostela. Servicio Galego de Saúde /SERGAS.2001.

Ricardo Gómez-Huelgas, Alberto Martínez-Castelao, Sara Artola, José Luis Górriz, Edelmiro Menéndez. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica (http://www.elsevier.es/es-revista-medicina-clinica-2-pdf-90264606-S300)

Zanchi A, Lehmann R, Philippe J. Antidiabetic drugs and kidney disease--recommendations of the Swiss Society for Endocrinologyand Diabetology. Swiss Med. Wkly.2012; 142:w13629. http://www.smw.ch/content/smw-2012-13629/

LA DIABETES EN LA RED:

Diabetes tipo 2. Puesta al día (mayo de 2008). Guías NICE. www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&o=11983.

Guias de practica clínica sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular. www.revespcardiol.org/cgi-bin/wdbcgi.exe/cardio/mrevista_cardio.pdf?pident=13106365.

Recomendaciones de la ADA 2008 en la práctica clínica para el manejo de la diabetes mellitus

Screening for Type 2 Diabetes mellitus in Adults. US Preventive Services Task Force. June 2008.

www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsdiab.htm

www.redgedaps.org/index.php?option=com_contect&task=category&sectionid=7&id=25&Itemid=48

 

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