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TABLA DE EQUIVALENCIA APROXIMADAMENTE DE OPIOIDES Y DOSIFICACIONES DE INICIO

 
Actualizado en Noviembre de 2014

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BUPRENORFINA PARCHE TRANSDÉRMICO 8,75 mcg/h (0,2 mg) 17,5 mcg/h (0,4 mg)   35 mcg/h (0,8 mg)   52,5 mcg/h (1,2 mg) 70 mcg/h (1,6 mg)   105 mcg/h (2,4 mg) 122,5 mcg/h (2,8mg) 140 mcg/h (3,2mg) - -
FENTANILO PARCHE TRANSDERMICO   12,5 mcg/h   25 mcg/h   37,5 mcg/h 50 mcg/h   75 mcg/h   100 mcg/h    
TRAMADOL ORAL / cada 24 horas   150 mg 200 mg 300 mg   450 mg 600 mg NO ADMINISTRAR DOSIS SUPERIORES
TRAMADOL PARENTERAL / cada 24 horas       200 mg   300 mg 400 mg NO ADMINISTRAR DOSIS SUPERIORES
MORFINA ORAL / cada 24 horas 15 mg 30 mg 40 mg 60 mg 80 mg 90 mg 120 mg 160 mg 180 mg 210 mg 240 mg 270 mg 360 mg
MORFINA SUBCUTÁNEA / cada 24 horas   15 mg   30 mg   45 mg 60 mg   90 mg   120 mg   180 mg
MORFINA INTRAVENOSA / cada 24 horas   10 mg   20 mg   30 mg 40 mg   60 mg 70 mg 80 mg 90 mg 120 mg
BUPRENORFINA SUBLINGUAL / cada 24 horas       0,8 mg   1,2 mg 1,6 mg       3,2 mg - -
OXICODONA ORAL / cada 24 horas   15 mg 20 mg 30 mg 40 mg 45 mg 60 mg 80 mg          
OXICODONA / NALOXONA ORAL / cada 24 horas     20/10 mg   40/20 mg   60/30 mg 80/40 mg          
HIDROMORFONA ORAL / cada 24 horas   4 mg   8 mg     16 mg   24 mg   32 mg   40 mg
TAPENTADOL RETARD ORAL / cada 24 horas     100 mg   200 mg   300 mg 400 mg          

Los factores de conversión y dosis equivalente son sólo orientativos, existen diferencias importantes entre las diferentes referencias utilizadas, por lo que hemos utilizado las de equivalencias de menor potencia y, además, es necesario monitorizar la respuesta al pasar de un opioide a otro

Las dosis pueden ser aumentadas o reducidas en casos individuales y según indicación de su médico.

 

DOSIFICACIÓN CON MORFINA ORAL

Es el opioide de elección.

Para ajustar la dosis se recomienda dos tipos de opción:

  1. Empezar con comprimidos o solución de liberación inmediata:

    Sustitución de un analgésico de menor potencia dosis de 5-10 mg/4 horas y Sustituir un opioide débil a dosis de 10-20 mg ó más.

    Se va subiendo la dosis en un 25-50% de la dosis diaria hasta que controlen los síntomas. Cuando el paciente lleve 2-3 días sin dolor, se recomienda pasar a morfina de liberación retardada (calculando la dosis total diaria y administrándola en dos tomas día).

    Se deben pautar dosis de rescate de morfina de liberación inmediata (15% de la dosis diaria)

  2. Comenzar con los comprimidos de liberación retardada:

    Sustitución de un analgésico de menor potencia dosis de 10-20 mg/12 horas y Sustituir un opioide débil a dosis de 20-30 mg/12 horas.

    Aunque no es la opción más recomendada

Para pasar de la vía oral a la subcutánea la dosis total se divide entre dos.

 

DOSIFICACIÓN CON FENTANILO TRANSDÉRMICO

Son utiles cuando

La vía oral no es adecuada

No tolera la morfina (estreñimiento, somnolencia, confusión, etc.)

Existen problemas de cumplimiento

Consideraciones

Los parches no son adecuados en pacientes con dolor inestable o de componente irruptivo

Su inicio de acción es más lento, lo que obliga a cubrir las necesidades de analgésicos en la fase inicial (12-15 h)

Su acción residual persiste hasta 17 horas después de retirar el parche, lo que es un inconveniente en caso de toxicidad

Dosificación de los parches sin tratamiento previo con opioides

Deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 25 microgramos/hora cada 3 días y pautar rescate con morfina de liberación rápida (15% de la dosis equivalente en morfina) o fentanilo oral transmucoso.

Si el dolor no se controla bien o requiere más de 3 dosis de rescate al día, se incrementa la dosis en 12-25 mcg/h, y así sucesivamente hasta alcanzar la dosis eficaz.

Es importante la rotación en las zonas cutáneas de aplicación, colocarlo en superficies lisas, limpias, secas y poco pilosas.

Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina

Calcular las necesidades analgésicas de morfina de las 24 horas previas

Convertir estas cantidades a la dosis de fentanilo equianalgésica utilizando la tabla de conversión general o está particular.

Morfina oral 24 /horas(mg/día) Dosis de fentanilo transdérmico (mcg/hora)
< 135 25
135-224 50
225-314 75
315-404 100
405-494 125
495-584 150
585-674 175
675-764 200
765-854 225
855-944 250
945-1034 275
1035-1124 300

El parche tarda 12 horas en hacer efecto. Por ello, junto al primer parche se debe de administrar la última dosis de morfina retardada o tres dosis cada 4 horas si estaba tratando con morfina de liberación inmediata.

Manejo del dolor irruptivo con Fentanilo oral transmucoso (OT)

Indicado sólo en el dolor irruptivo en pacientes que reciben opioides

Su acción es rápida y corta (15 minutos-4 horas)

No existe correlación entre la dosis de mantenimiento y la dosis eficaz de fentanilo OT.

Rango de dosis: 200-1600 mcg

La dosis adecuada para cada paciente se determina de forma individual y no puede predecirse a partir de la dosis de mantenimiento del opioide. Generalmente se comienza con 200 mcg. Se recomienda controlar al paciente hasta una dosis que ofrezca analgesia adecuada y utilizar después una unidad de dosis por episodio de dolor irruptivo (“dosis eficaz”). Si requiere más de 4 unidades (dosis máxima): Ajustar el tratamiento de fondo.

Para retirar los parches de fentanilo y pasar a morfina

Tras la retirada del parche, permanece un reservorio que continúa liberando el fármaco durante 17 horas

Para las primeras 12-24 horas se recomienda utilizar únicamente medicación de rescate, y después pasar a morfina oral retardada. Vigilar posible signos de toxicidad.

Si se va a utilizar una bomba de infusión, esperar al menos 12 horas y después utilizar una dosis reducida durante las siguientes 12 horas.

Ejemplo: en un paciente que esté con parches de fentanilo “25”, la dosis total diaria equivalente es de 90 mg. Se administrará 90 mg de morfina oral retardada en dos dosis. Si se va a pasar a vía subcutánea, se divide la dosis oral entre dos (45 mg/día)

Fentanilo en pacientes en fase agónica

En el caso de pacientes en fase agónica con dolor no controlado y que no pueden tomar medicación por vía oral, se recomienda:

Continuar cambiando los parches de fentanilo cada 3 días

Si se requiere analgesia adicional, utilizar además morfina por vía subcutánea

 

DOSIFICACIÓN CON BUPRENORFINA TRANSDÉRMICA

Consideraciones:

No es el opioide de elección.

Tiene techo analgésico

No es adecuado para el dolor agudo

Retirada del parche: Como regla general no debe de administrarse otro opioide en las 24 horas posteriores a su retirada

Dosificación en pacientes sin tratamiento previo con opioides:

Deberá iniciarse el tratamiento con un parche de 35 mcg/hora cada 3 días.

Si a las 72 horas la analgesia es insuficiente, debe de aumentarse la dosis a dos parches de la misma concentración o cambiarlo a la siguiente concentración.

Si se requiere medicación de rescate, pautar buprenorfina sublingual (1 ó 2 comprimidos sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas además del parche). Si es necesario añadir entre 0,4-0,6 mg de buprenorfina sublingual (2-3 comprimidos) debe de utilizarse la siguiente concentración del parche

Dosificación en pacientes previamente tratados con morfina:

Calcular las necesidades analgésicas de las 24 horas previas

Convertir estas cantidades a las dosis de buprenorfina epianalgésica utilizando la tabla de conversión.

Pautar medicación de rescate, utilizando buprenorfina sublingual (1 ó 2 comprimidos sublinguales de 0,2 mg cada 24 horas además del parche)

 

DOSIFICACIÓN DE OXICODONA

No es el opioide de elección

10 mg de oxicodona equivalen a 20 mg de morfina oral

En pacientes que no han tomado opioides, la dosis inicial es de 10 mg cada 12 horas. Se deberá titular la dosis, con incrementos del 25-50%. La necesidad de una medicación de rescate de más de dos veces al día indica que debe de aumentarse la dosis.

 

Bibliografía

  1. Arrieta M, Balagué L et al. Guia práctica de cuidados paliativos. Agencia de evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco, 2008. Guía Salud, Guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud. www.guiasalud.es
  2. Guía de practica clínica. Uso seguro de opioides en pacientes en situación terminal. Consellería de Salud. Junta de Andalucía. http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_458_Opioides_terminal_compl.pdf
  3. Guía de prescripción terapéutica. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006.
  4. Boletín Terapéutico Andaluz: Uso de Opioides en el tratamiento del dolor oncológico 2007; 23 (3).
  5. Torrejón M, Fernández J, Sacristán A. Uso de fentanilo en pacientes oncológicos terminales. ¿Está justificado su amplio uso? Inf Ter Sist Nac Salud 2005; 29: 69-73.
  6. Torres LM. Tapentadol retard en el dolor crónico intenso. Rev Soc Esp Dolor 18; 5: 2011