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  • Optimización del tratamiento farmacológico.
  • Señales de alarma y manejo de las mismas.
  • Monitorización del paciente
  • Criterios de consulta y derivación.

Optimización del tratamiento farmacológico del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica

FÁRMACOS A VALORAR:

INHIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA).
ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II):
BETABLOQUEANTES (BB)
ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA
DIURÉTICOS
DIGOXINA

1. INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (iECA):

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.

En pacientes hospitalizados, se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de iECA y dosis (de inicio y objetivo):

Tipo de iECA Dosis inicio Dosis objetivo
Captopril 6,25 mg/8h 50-100 mg/8h
Enalapril 2,5 mg/12h 10-20 mg/12h
Lisinopril 2,5-5 mg/24h 20-35 mg/24h
Ramipril 2,5 mg/24h 5 mg/12h
Trandolapril 0,5 mg/24h 4 mg/24h
c. Contraindicaciones:

Historia de angioedema.

Estenosis bilateral de las arterias renales.

K+ > 5 mmol/l.

Cr > 2,5 mg/dl.

Estenosis aórtica grave.

d. ¿Cómo deben usarse los iECA en la IC?
  • Inicio del tratamiento:
    • Dosis iniciales (ver apartado 1.b).
    • Revisar función renal e iones tras 1-2 semanas del inicio del tratamiento.
  • Ajuste de dosis:
    • Se intentará alcanzar la dosis objetivo o dosis máxima tolerada.
    • Aumentar dosis tras 2-4 semanas; en caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia no se aumentará la dosis (ver adelante).
    • Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
    • Revisar función renal y los iones tras 1, 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
  • Manejo de efectos adversos:
    • Empeoramiento de la función renal:

      Si Cr > 3 y < 3,5 mg/dl, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.

      Si Cr > 3,5 mg/dl suprimir inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.

  • Hiperpotasemia:

    Si K+ > 5,5 mmol/l, reducir a la mitad la dosis y supervisar la analítica tras 1 semana.

    Si K+ > 6 mmol/l, suprima inmediatamente el tratamiento con IECA y supervisar la analítica tras 1 semana.

  • Hipotensión sintomática:

    Es frecuente, mejora con el tiempo y los pacientes deben saberlo. Se reducirá la dosis de diuréticos y otros agentes hipotensores (excepto BB y antagonistas de la aldosterona). La hipotensión asintomática no requiere ninguna intervención.

  • Tos:

    Si el IECA causa una tos molesta, se cambiará por un ARA II.

2. ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA (ARA II):

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC y FEVI < 40% como tratamiento alternativo a los iECAS si intolerancia a los mismos.

b. Tipo de ARA II y dosis (de inicio y objetivo):

Tipo de ARA II Dosis inicio Dosis objetivo
Candesartan 4-8 mg/24h 32 mg/24h
Valsartan 40 mg/12h 160 mg/12h
c. Contraindicaciones:

Las mismas que se aplican a los iECA excepto el angioedema.

d. ¿Cómo deben usarse los ARA II?:
  • Inicio del tratamiento: igual que iECA.
  • Ajuste de dosis: igual que iECA.
  • Manejo de efectos adversos: igual que los iECA, a excepción de la tos.

3. BETABLOQUEANTES (BB):

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con IC sintomática y FEVI < 40%.

Si posible, en pacientes hospitalizados se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de BB y dosis (de inicio y objetivo):

Tipo de B Bloqueante Dosis inicio Dosis objetivo
Bisoprolol 1,25 mg/24h 10 mg/24h
Carvedilol 3,125 mg/12h 25-50 mg/12h
Metoprolol 12,5-25 mg/24h 200 mg/24h
Nebivolol 1,25 mg/24h 10 mg/24h
c. Contraindicaciones:

Asma. La EPOC no es una contraindicación.

Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado.

Síndrome del seno enfermo (en ausencia de un marcapasos permanente)

Bradicardia sinusal (< 50 lat/min).

d. ¿Cómo deben usarse los BB en la IC?
  • Inicio del tratamiento:
    • Dosis iniciales (ver apartado 3.b).
  • Ajuste de dosis:
    • Aumentar dosis tras 4 semanas. No debe aumentarse la dosis si empeoramiento de la IC, hipotensión sintomática o FC < 50/min.
    • Se aumentará al doble la dosis de BB en cada consulta hasta alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada.
  • Manejo de efectos adversos:
    • Hipotensión sintomática:

      Por lo general mejora con el tiempo; hay que considerar la reducción de la dosis de otros agentes hipotensores (excepto IECA/ARA), como diuréticos o nitratos. La hipotensión asintomática no requiere ninguna intervención.

    • Empeoramiento de la IC:

      Se aumenta la dosis de diuréticos y se continuará con los BB (normalmente a una dosis menor) si fuera posible.

    •  Bradicardia excesiva (< 40 lpm):

      Se realizará un ECG para descartar un bloqueo cardiaco. Considérese la interrupción de digital si se estuviera administrando. Podría ser necesario reducir la dosis de BB o la interrupción del tratamiento.

4. ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA:

a. Indicaciones:

Salvo contraindicación o intolerancia, en todos los pacientes con una FEVI ≤ 35% e IC grave y sintomática (NYHA III o IV) en ausencia de hiperpotasemia y disfunción renal significativa.

En pacientes hospitalizados se iniciará el tratamiento antes del alta.

b. Tipo de antagonistas de la aldosterona y dosis (de inicio y objetivo)

Tipo Antagonista Aldosterona Dosis inicio Dosis objetivo
Espironolactona 12,5-25 mg/24h 25 mg/24h
Eplerenona 25 mg/24h 50 mg/24h
c. Contraindicaciones:

K+ > 5 mmol/l.

Cr > 2,5 mg/dl.

Tratamiento concomitante con suplementos de potasio.

Tratamiento combinado de IECA y ARA II.

d. ¿Cómo deben usarse los antagonistas de la aldosterona en la IC?
  • Inicio del tratamiento:
    • Dosis iniciales (ver apartado 4.b).
    • Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del inicio del tratamiento.
  • Ajuste de dosis:
    • Se intentará alcanzar la dosis objetivo o la dosis máxima tolerada.
    • Aumentar la dosis tras 4 semanas. En caso de empeoramiento de la función renal o hiperpotasemia, no aumente la dosis (ver adelante).
    • Revisar función renal e iones tras 1 y 4 semanas del aumento de la dosis.
    • Revisar función renal e iones tras 3 y 6 meses de alcanzarse la dosis de mantenimiento y, en lo sucesivo, cada 6 meses.
  • Manejo de efectos adversos:
    • Hiperpotasemia:

      Si K+ > 5,5 mmol/l, reducir dosis a la mitad (ej., 25 mg en días alternos) y vigilar la analítica tras 1 semana.

      Si K+ > 6 mmol/l, interrumpir la administración y vigilar la analítica tras 1 semana (podría ser necesario un tratamiento específico para la disfunción renal).

    • Empeoramiento de la función renal:

      Si Cr > 2,5 mg/dl, reducir la dosis a la mitad (ej., 25 mg en días alternos) y vigilar la analítica tras 1 semana.

      Si Cr > 3,5 mg/dl, interrumpir la administración y vigilar la analítica tras 1 semana (podría ser necesario un tratamiento específico para la disfunción renal).

    •  Ginecomastia o mastodinia:

      Sustituya la espironolactona por eplerenona.

5. DIURÉTICOS:

a. Indicaciones:

En pacientes con IC y signos o síntomas clínicos de congestión.

b. Tipo de diuréticos y dosis (de inicio y mantenimiento):
Tipo de Diurético Dosis inicio Dosis mantenimiento
Furosemida 20-40 mg/24h 40-240 mg/24h
Torasemida 5-10 mg/24h 10-20 mg/24h
Hidroclorotiazida 25 mg/24h 12,5-100 mg/24 h
Clortalidona 100-200 mg/24 h 25-50 mg/24h
c. ¿Cómo usar los diuréticos en la IC?:
  • Inicio del tratamiento:
    • Dosis iniciales (ver apartado 5.b).
    • Comenzar dosis bajas y aumentar gradualmente hasta mejoría de la congestión.
    • Revisar función renal e iones.
    • En IC moderada o grave se prefieren diuréticos de asa a tiacidas.
  • Dosificación de los diuréticos:
    • Ajustar dosis tras restaurar peso seco para evitar disfunción renal y deshidratación. Intentar mantener peso seco con la mínima dosis posible.
    • Instruir al paciente a controlar su dosis de diuréticos basándose en el peso diario y en otros signos clínicos de retención de líquidos.
    • En el edema resistente se puede usar una tiacida en combinación con diuréticos de asa, extremando la precaución para evitar deshidratación, hipovolemia, hiponatremia o hipopotasemia.
    • Es esencial monitorizar las concentraciones de potasio, sodio y creatinina durante el tratamiento con diuréticos (analítica estándar cada 6 meses).

6. DIGOXINA:

a. Indicaciones:

En pacientes con IC sintomática y fibrilación auricular (FA) puede utilizarse digoxina para reducir la frecuencia ventricular rápida.

En pacientes con FA y una FEVI < 40%, se debe usar para controlar la frecuencia cardiaca (FC) además de un BB o antes que éste.

En pacientes en ritmo sinusal (RS) la digoxina reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC pero no tiene ningún efecto en la supervivencia.

b. Contraindicaciones:

Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado (sin marcapasos permanente); se tomarán precauciones si se sospecha síndrome del seno enfermo.

Síndrome de WPW.

Evidencia previa de intolerancia a la digoxina.

c. ¿Cómo debe usarse la digoxina en la IC?
  • Inicio del tratamiento:

    Por lo general, en pacientes estables con RS no se requieren dosis de carga:

    • En adultos con función renal normal: dosis de mantenimiento de 0,25 mg (1 c/24h)
    • En ancianos y pacientes con afección renal: dosis de mantenimiento de 0,125 ó 0,0625 mg/día (½ ó ¼ c/24 h).
  • Monitorización de niveles:
    • Revisar concentraciones de digoxina tras 1 semana de iniciarse el tratamiento crónico en pacientes con función renal normal. Alcanzar un nivel estable puede requerir más tiempo en pacientes con afección renal.
    • Los niveles terapéuticos se sitúan entre 0,6 y 1,2 ng/ml
    • No hay evidencia de que la determinación periódica de niveles de digoxina ofrezca mejores resultados.

Señales de alarma y manejo de las mismas en el paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica

1. ALARMAS PARA LA TA:

a. Hipotensión (< 100/60 mmHg) sintomática:
Protocolo de actuación médica:
  1. Reducir dosis de diuréticos u otros fármacos hipotensores prescindibles (nitratos, calcioantagonistas, etc.).
  2. Reducir dosis de iECA/ARA II.
  3. Reducir dosis de BB.
  4. Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
b. Hipertensión (> 130/80 mmHg) mantenida:
Protocolo de actuación médica:
  1. Aumentar dosis de iECA/ARA II.
  2. Iniciar/Aumentar dosis de BB.
  3. Asociar amlodipino.
  4. Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).

2. ALARMAS PARA LA FC:

a. Taquicardia (> 100 lpm) mantenida:
Protocolo de actuación médica:
  1. Valorar causas de taquicardia (incumplimiento, infección, anemia, etc.).
  2. Iniciar/aumentar dosis de BB.
  3. Asociar digoxina si FA.
  4. Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).
b. Bradicardia significativa (< 40 lpm):
Protocolo de actuación médica:
  1. Realizar ECG para descartar un bloqueo cardiaco.
  2. Suspender digoxina.
  3. Reducir dosis de BB.
  4. Suspender BB.
  5. Valorar otras causas de bradicardia (hipotiroidismo, colirios con BB, etc.).
  6. Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).

3. ALARMAS PARA EL PESO:

a. Si ganancia ≥ 2 Kg en 2 días ó más de 3 Kg en una semana, el paciente se pondrá en contacto con la enfermera del CS:
Protocolo de actuación por enfermería de AP (se harán todas):
  1. Reposo (reducir actividad física) durante 3-4 días.
  2. Reducir ingesta de líquidos durante 3-4 días.
  3. Aumentar dosis del diurético (un comprimido más al día durante 3-4 días) y retomar posteriormente la dosis previa de diuréticos.

Reevaluación médica (médico AP), peso, TA y FC, a los 4 días.

Si no mejoría, derivar a cardiología (ver criterios de derivación).

4. ALARMAS SOBRE LA SITUACIÓN CLÍNICA:

a. Si empeoramiento del ahogo o cansancio, necesidad de aumentar el número de almohadas para dormir, hinchazón piernas y/o abdomen:
Protocolo de actuación por enfermería de AP (se harán todas):
  1. Reposo (reducir actividad física) durante 3-4 días.
  2. Reducir ingesta de líquidos durante 3-4 días.
  3. Aumentar dosis del diurético (un comprimido más al día durante 3-4 días) y retomar posteriormente la dosis previa de diuréticos.

Reevaluación médica (médico AP), peso, TA y FC, a los 4 días.

b. Si tos irritativa persistente:
Protocolo de actuación por el médico de AP:
  1. Sin otros signos/síntomas de congestión, cambiar de iECA a ARA II.
  2. Con otros signos/síntomas de congestión (seguir apartado 4.a).
  3. Valorar otras causas de tos.
c. Si proceso respiratorio, febril o infeccioso:
Protocolo de actuación por el médico de AP:
  1. Antitérmicos (paracetamol, AAS).
  2. Antibióticos si sospecha de infección bacteriana.
  3. Con otros signos/síntomas de congestión (seguir apartado 4.a).
d. Si palpitaciones, mareos, síncopes:
Protocolo de actuación por el médico de AP:
  1. ECG, TA y FC.
  2. Modificar FC y TA según manejo específico de alarmas.
  3. Derivar a cardiología (ver criterios de derivación).

Monitorización del paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica

1. AUTOCONTROL DEL PACIENTE EN DOMICILIO:

a. Cada día:
  • Peso: En báscula digital, desnudo, al levantarse, después de orinar y antes de desayunar.

    Anotar peso en tarjeta al efecto.

    Si alarma de peso (ver adelante).

b. Cada 7 días:
  • Tensión arterial (TA) y
  • frecuencia cardiaca (FC).

    Anotar TA y FC en tarjeta al efecto.

    Si alarma de TA o FC (ver adelante).

2. CONTROL DEL PACIENTE EN CENTRO DE SALUD:

a. Revisión de enfermería de AP cada 2 meses:
  • TA, FC y Peso.
  • Revisión peso, TA y FC tomadas en domicilio por el paciente.
  • Se interrogará sobre situación clínica:
    • Cumplimiento terapéutico (verificar fármacos adecuados).
    • Empeoramiento del ahogo y cansancio.
    • Ahogo en cama y/o necesidad de aumentar número de almohadas para dormir.
    • Mayor hinchazón (piernas, abdomen).
    • Tos irritativa persistente.
    • Proceso febril o infeccioso.
    • Otros: palpitaciones, mareos, síncopes, etc.
b. Revisión médica (médico de AP) cada 6 meses:
  • Analítica general (bioquímica básica, hemograma y función tiroidea si toma amiodarona).
  • ECG de 12 derivaciones.
  • Control de FR y otros procesos concomitantes (diabetes, EPOC, etc.).
  • Control de interacciones farmacológicas.
c. El paciente debe acudir al Centro de Salud siempre que note empeoramiento de los síntomas o aparición de síntomas nuevos, particularmente los referidos en el apartado de alarmas sobre la situación clínica.

Criterios de consulta y derivación en el paciente con Insuficiencia Cardiaca Crónica

1. DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA:

A. ASPECTOS DIAGNÓSTICOS:
  • Realizar ecocardiograma si nunca fue realizado.
B. ASPECTOS DE MANEJO):
  • Hipotensión (< 100/60 mmHg) sintomática que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
  • Hipertensión (>130/80 mmHg) mantenida que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
  • Taquicardia (> 100 lpm) mantenida que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
  • Bradicardia significativa (< 40 lpm) que no se corrige con las medidas secuenciales especificadas.
  • HiperK+ o hipoK+ mantenida que no se corrige con las medidas especificadas.
  • Creatinina > 3,5 (previamente normal o casi normal) mantenida que no se corrige con las medidas especificadas.
  • Aparición de FA no existente previamente (decisión sobre cardioversión eléctrica o anticoagulación).
  • Empeoramiento clínico mantenido no debido a los motivos previos, y sin respuesta a las medidas puestas en marcha por el equipo de AP.
C. Otros motivos:
  • Demanda del paciente o familia.

2. DERIVACIÓN AL SERVICIO DE URGENCIAS:

  1. NYHA IV (disnea al menor esfuerzo o en reposo e incapacidad de realizar cualquier actividad física), salvo paciente en situación “terminal”.
  2. Sospecha clínica de edema agudo de pulmón.
  3. Síncope.
  4. Bloqueo cardiaco avanzado (2º grado Mobitz II ó 3º grado)
  5. Taquicardia muy sintomática.
  6. Descompensación aguda y potencialmente grave por otros motivos (neumonía, ictus, angina inestable, IAM, etc.).
  7. Demanda del paciente o familia.
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