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MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

Clasificación de los niveles de presión arterial. Guías Europeas (2007)
Óptima: <120 / <80
Normal: <130 / <85
Normal alta: 130 -139 / 85 – 89
Hipertensión:
  • Grado I (leve): 140-159 / 90-99
  • Grado II (moderada): 160-179 / 100-109
  • Grado III (grave) : >/= 180 / >/= 110
Hipertensión sistólica aislada: >/= 140 / <90.

Procedimiento para la medición de la presión arterial

La Tensión arterial ha de medirse, por lo menos dos veces, separadas por dos minutos, en dos exploraciones diferentes, usando el brazo donde hayamos hallado la tensión más alta en la primera visita.

  • Antes de tomar la tensión el paciente deberá de orinar.
  • El paciente deberá estar en posición sentada o supina durante 5 minutos antes de empezar.
  • Posición del brazo, apoyado, a nivel del corazón.
  • En los pacientes mayores de 65 años o diabéticos se deberá medir la tensión arterial en posición de pie tras 2 minutos de ortostatismo.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE HIPERTENSO

Historia clínica:

  • Los antecedentes familiares de HTA.

Exploración física:

  • Valoración del aspecto general, Talla, peso y cálculo del índice de masa corporal (sobrepeso >/= 25 y obesidad > 30 Kg/m2); Perímetro abdominal: (H> 102, M> 88 cm).
  • Comparación de las tensiones arteriales en ambos miembros superiores en decúbito y de pie.
  • En el cuello: Pulsos y soplos carotídeos, presión venosa yugular y bocio.
  • Auscultación cardíaca, Exploración abdominal y Palpar los pulsos femorales.

Laboratorio:

  • Básico de orina (proteínas, glucosa, sangre) y de Sangre: Hematocrito, leucocitos, K+ sérico, creatinina sérica, glucemia en ayunas, colesterol total, TSH (T3 y T4, si proceden), colesterol total y sus fracciones HDL y LDL y triglicéridos, calcio y fosfato séricos.

Las exploraciones complementarias deben incluir:

  • Un Electrocardiograma, un Ecocardiograma, una Radiografía de tórax y un Fondo de ojo.

Medida de la tensión arterial:

  • La Presión Arterial Clínica presenta limitaciones importantes y no siempre clasifica bien a los hipertensos ni identifica a los pacientes de más riesgo, por lo cual la Sociedad Europea de HTA, hay que utilizar otros métodos como son la automedida de la PA (AMPA) y la monitorización ambulatoria de la TA (MAPA).
  • Automedida de la presión arterial (AMPA). Identifica a los pacientes con HTA clínica aislada (TA clínica >/= 140/90 mmHg y TA domiciliaria </= 135/85 mm Hg y la TA domiciliaria </ = 135/85 mm Hg) y a los pacientes normotensos o hipertensos con fenómeno de bata blanca (diferencias >120/70 mm Hg).
  • Los pacientes, en función de los valores de PAC y AMPA, en tratamiento pueden ser clasificados en: Respondedores (buen control), Resistencia ambulatoria aislada, Resistencia en la clínica (pseudorrefractaria) y mal respondedor (mal control).
  • Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), Se considera como el método de referencia para el diagnóstico y evaluación correcta de los paciente hipertensos. Al poder promediar un elevado número de medidas es representativa de los valores de un sujeto en las 24 horas del día.
  • En base a la reducción de la TA durante el sueño con respecto a la vigilia se puede clasificar a los hipertensos en: Dipper, No Dipper, Riser y Dipper Extremo.
  • La MAPA es, también, útil para la valoración de la TA resistente definida como un aumento de la TA >/= 140/90 a pesar del uso de tres o más clases de fármacos hipertensivos.
  • La AMPA domiciliaria se podría usar en AP como test de cribado de HTA clínica aislada y para la evaluación de la TA refractaria y MAPA para confirmar estos diagnósticos en cado de duda.

MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La presencia de otros factores de riesgo cardiovascular multiplica el riego cardiovascular global es los hipertensos, por lo que es necesario determinar la presencia de diabetes, dislipemia, hábito tabáquico, obesidad, síndrome metabólico, hipertrofia ventricular izquierda, afectación renal y enfermedad cardiovascular, para poder calcular y realizar la intervenciones necesarias en relación a la intensidad de afectación.

GUÍA EUROPEA PARA EL MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL 2007
Tratamiento individualizado basado en 2 criterios:
  • Riesgo cardiovascular (RCV)
  • Cifras de presión arterial
Objetivos de presión arterial
Población general < 140/90 mm Hg
Diabéticos y pacientes de riesgo muy alto < 130/80 mm Hg
Calculo del RCV en base a los factores de riesgo existentes, presencia de lesión orgánica subclínica (LOS) y patología asociada
Factores de riesgo Lesión orgánica subclínica Diabetes mellitus Enfermedad CV o nefropatía establecida
Cifras de Ta sistólica y diastólica

Cifras de presión diferencial (en ancianos)

Edad (V>55 años; M >65 años)

Tabaquismo

Dislipemia: CT > 190 mg/dl ó C-LDL Z 115 mg/dl ó C-HDL V < 40 mg/dl, M < 46 mg/dl ó TG > 150 mg/dl Glucemia en ayunas 103-125 mg/dl

Prueba de sobrecarga de glucosa anormal

Obesidad abdominal (perímetro de cintura V > 102, M > 88 cm)

Antecedentes familiares de enfermedad CV prematura (V < 55 años, M < 65 años)
HVI electrocardiográfica (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell >2440 mm/ms ó HVi ecocardiográfica* (IMVI V >125 g/m2, M > 110 g/m2)

Engrosamiento de la pared de la carótida (EIM > 0,9 mm) o placa

Velocidad de la onda de pulso carotideo femoral > 12 m/s

Índice de PA de tobillo/brazo < 0,9

Aumento ligero de la creatinina plasmática V 1,3-1,5 mg/dl, M 1,2-1,4 mg/dl

Filtrado glomerular bajo** (< 60 ml/min 1,73 m2) o aclaramiento de creatinina *** < 60 ml/min

Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o cociente albumino-creatinina V >= 22; M>= 33 mg/g de creatinina
Glucemia en ayunas >= 126 mg/dl en determinaciones repetidas

Glucemia después de una sobrecarga > 198 mg/dl

Nota: el conjunto de tres de cinco factores de riesgo entre obesidad abdominal, alteración de la glucemia en ayunas; TA >= 130/85 mm Hg, colesterol-HDl bajo y TG elevados indica la presencia de síndrome metabólico
Enfermedad cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, accidente isquémico transitorio

Cardiopatía: Infarto de miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca

Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal (creatinina sérica V > 133, M > 124 umol/l), proteinuria (> 300 mg/24 h)

Artropatía periférica

Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema de papila
CV = enfermedad cardiovascular, EIM = espesor de la intima media, M = Mujeres, V = Varones, * = riesgo máximo con la HVI (hipertrofia del ventrículo izquierdo) concéntrica, ** = fórmula MDRD, *** = fórmula de Cockroft Gault, mayor IMVI (índica de masa del ventrículo izquierdo) con un cociente de la pared/radio >=0,42

VALORACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE HIPERTENSO

La valoración global del riesgo cardiovascular (o probabilidad de presentar un evento cardiovascular coronario o cerebrovascular) en un periodo de 10 años, normalmente, se ha convertido en un elemento clave en la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular.

Haga clic aquí para acceder a las Calculadoras de Riesgo Cardiovascular

Cálculo del Riesgo Cardiovascular
Otros factores de riesgo.
Lesión orgánica subclínica o enfermedad.
Normal

PAS 120-129 ó PAD 90-84
En el límite alto de la normalidad

PAS 130-139 ó PAD 85-89
HTA de grado 1

PAS 140 – 159 ó PAD 90-99
HTA de grado 2

PAS 160-179 ó PAD 100-109
HTA de grado 3

PAS>= 180 ó PAD > 110
Sin otros factores de riesgo. Riesgo medio Riesgo medio Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto
1-2 factores de riesgo. Riesgo añadido bajo Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido muy alto
3 ó más factores de riesgo, Síndrome metabólico, Lesión orgánica subclínica ó diabetes Riesgo añadido moderado Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido muy alto
Enfermedad Cardiovascular o nefropatía establecida Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto
Riesgo bajo, moderado, alto y muy alto alude al riesgo a los 10 años de presentar un episodio cardiovascular mortal o no mortal. El término “añadido” indica que, en todas las categorías, el riesgo es mayor que el riesgo medio.

Individuos de riesgo alto o muy alto
Presión arterial sistólica > 180 mm Hg y/o presión arterial diastólica > 110 mm Hg.
Presión arterial sistólica > 160 mm Hg y/o presión arterial diastólica baja (< 70 mm Hg).
Diabetes mellitus.
Síndrome metabólico.
Tres factores de riesgo cardiovascular
Una o varias de las siguientes lesiones subclínicas de órgano diana:
  • Hipertrofia del ventrículo izquierdo electrocardiográfica o ecocardiográfica.
  • Signos ecográficos de engrosamiento de la pared o presencia de una placa en carótida.
  • Aumento de la rigidez arterial.
  • Aumento moderado de la creatinina plasmática.
  • Reducción de la filtración glomerular o el aclaramiento de creatinina estimados.
  • Microalbuminuria o proteinuria
Enfermedad cardiovascular o renal establecida

TRATAMIENTO

El principal objetivo del tratamiento en los pacientes con hipertensión arterial es reducir la morbi-mortalidad cardiovascular asociada al aumento de la presión arterial.

Objetivo general del tratamiento antihipertensivo(> de 18 años) PA < 140/90mmHg.
Pacientes < 55 años (intentar alcanzar la PA óptima) PA < 120/80mmHg.
Pacientes de alto riesgo
  • Diabetes mellitus
  • Enfermedad renal crónica
  • Enfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria)
PA < 130/80mmHg.
Pacientes con cifras de proteinuria superior a 1 gramo/día PA < 125/75mmHg.

Tratamiento no farmacológico de la hipertensión arterial

Los cambios en el estilo de vida, deberían ser considerados en todos los pacientes con tensión normal-alta e hipertensión. Cada uno de ellos por separado supone una reducción de entre 2 y 8 mm Hg de TA.

  • Abandono del tabaco,
  • Reducción de peso,
  • Dieta (Rica en frutas, verduras y bajo contenido en grasa saturadas),
  • Reducción de sal (dieta baja en sal menos de 2,4 gramos/día),
  • Actividad física (ejercicio aeróbico, caminar ligero 30 minutos al día)
  • y Moderar el consumo de alcohol (máximo 2 bebidas al día)

Tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial.

El principal beneficio del tratamiento se debe a la disminución de la TA en sí misma, la disminución de la TA sistólica en 10 mmHg, independientemente del fármaco usado, disminuye es un 25 – 30% el ictus y los episodios coronarios.

Principios del tratamiento.

  • El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riego cardiovascular.
  • Cualquier fármaco de los cinco grupos principales (diuréticos, betabloqueantes, calcioantagonistas, IECA y ARA II) es válido para el inicio del tratamiento.
  • Comenzar el tratamiento con una dosis baja del fármaco elegido.
  • Planificar una reducción gradual de la presión arterial.
  • Comprobar la respuesta en un plazo de 4-6 semanas.
  • En caso de respuesta insuficiente o efectos adversos, se optará por cambiar de grupo de fármacos.
  • Utilizar fármacos de acción prolongada que sean eficaces durante 24 horas y en dosis única diaria.
  • La elección de un determinado fármaco será individualizada para cada paciente.
  • El objetivo terapéutico será alcanzar y mantener los niveles de presión arterial < 140/90 mmHg (en pacientes de riesgo cardiovascular < 130/80 mmHg).
  • La tasa de respuesta a monoterapia suele ser del 50 %.
  • La mayoría de los pacientes (por sus niveles de presión arterial o por su riesgo cardiovascular) van a precisar el uso de combinaciones para alcanzar objetivos de presión arterial. En estos casos se debe comenzar con combinaciones de dos fármacos a dosis bajas.
  • El tratamiento se mantendrá de forma indefinida.

Tratamiento Farmacológico de la hipertensión arterial ante distintas situaciones clínicas

SITUACIÓN CLÍNICA GRUPOS FARMACOLÓGICOS
Ictus previo Diuréticos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas, IECA, ARA II.
Infarto de miocardio previo Betabloqueantes, IECA, ARA II.
Angor Betabloqueantes, Calcioantagonistas.
Insuficiencia cardiaca Diuréticos, Betabloqueantes, Calcioantagonistas, IECA, ARA II, antialdosteronicos
FA recurrente ARAII, IECA.
FA permanente Betabloqueantes, calcioantagonistas (no dihidrpiridínicos).
Fallo renal/proteinuria IECA, ARA II, Diuréticos de asa
Arteriopatía periférica Calcioantagonistas
HTA sitólica aislada (ancianos) Diuréticos, calcioantagonistas.
Síndrome metabólico IECA, ARA II, Calcioantagonista
Diabetes mellitus IECA, ARA II
Embarazo Calcioantagonistas, metildopa, betabloqueantes
Etnia negra Diuréticos, Calcioantagonistas.
Glaucoma Betabloqueantes

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